2008年12月26日，中國鼻咽癌臨床分期工作委員會在廣州正式成立，與會專家代表對鼻咽癌’92分期的修訂內容進行了充分的討論，形成了“鼻咽癌2008分期”方案，並建議停止使用’92分期。在對新分期進行修訂後，鼻咽癌相關研究和交流較以往空前增多，對我國鼻咽癌診斷、治療和科研的發展均產生了較大影響。

鼻咽癌診斷水平的提高

　　鼻咽癌2008分期最重大的突破，是確立了磁共振成像（MRI）作為鼻咽癌分期的首要手段。以往的’92 分期是以CT 影像為分期基礎的，而MRI較CT能更早地發現鼻咽癌，更準確地顯示腫瘤部位、大小、範圍、浸潤深度及淋巴結轉移情況。有研究報道，與CT 相比，MRI 可使30%以上的鼻咽癌患者臨床分期發生改變。

　　如何提高鼻咽癌的MRI診斷水平？主要存在兩方麵的要求。首先是保證MRI掃描的質量。為確保MRI 診斷的質量，鼻咽癌2008 分期方案建立了磁共振掃描的規範，包括掃描序列、範圍和條件。該規範將有利於各中心鼻咽癌MRI 診斷水平的統一，同時也有助於新采用MRI 進行鼻咽癌診斷的放療單位開展相關工作。

　　其次，鼻咽癌MRI診斷水平還體現在醫師判讀的準確性方麵。有研究曾讓兩位有經驗的頭頸部放射診斷醫師，對101例初診鼻咽癌的MRI影像進行分期。2周後，仍令這兩位醫師根據患者MRI診斷報告書行同樣分期。比較發現，僅74.3%的符合率。因此，作者認為，放射診斷醫師出具鼻咽癌診斷報告應依據鼻咽癌臨床分期的要求。

　　而針對以往分期解剖結構定義不清晰、對腫瘤侵犯診斷標準不統一的問題，2008分期對影響分期的解剖結構進行了明確定義。以咀嚼肌間隙取代’92分期中的顳下窩，解剖上的顳下窩屬於咀嚼肌間隙的一部分；考慮到鼻咽癌生物學行為和特性，規定腫瘤侵犯咀嚼肌間隙翼外肌以內結構為T3,侵犯翼外肌及以外結構為T4；規定鼻腔與鼻咽的分界為雙側上頜竇後壁連線；鼻咽與口咽的分界為第二頸椎下緣。並且，新分期對頸部淋巴結分區也進行了明確界定。此外，新分期還建立了鼻咽癌MRI診斷報告模板。

　　如上所述，在清晰定義解剖結構的基礎上，通過掃描規範以保證優質的圖像，再使用報告模板來提高醫學影像科醫師對鼻咽癌疾病特點的認識，並使其養成良好的讀片習慣，將有助於促進影像診斷醫師與臨床醫師對鼻咽癌分期的共同理解，從而提高診斷的準確性。最為重要的是，全國使用統一的MRI 掃描規範和報告模板，有利於縮短各單位鼻咽癌診斷水平的差距，最終提高整體水平。

鼻咽癌臨床治療的進步

　　2008 分期規定，鼻咽癌分期應依據MRI結果，這在治療策略製定和放療靶區勾畫兩方麵都將對鼻咽癌療效產生影響。

治療策略的製定

　　放療是鼻咽癌的主要治療，早期病例可通過單純放療得到治愈，中晚期患者則需接受放化療綜合治療。鼻咽癌治療策略的製定，須根據具體T、N分期來判斷，尤其是化療方法、強度、目的等。所以，唯有進行準確分期才能提出最合適的治療方案。

　　鼻咽癌’92 分期及UICC/AJCC 分期係統在製定時，均未明確咽後淋巴結的地位，主要是因為CT 上咽後淋巴結與鼻咽原發灶難以分開，常被判斷為咽旁侵犯，故而受

　　到忽視。MRI在顯示咽後淋巴結方麵的價值明顯大於CT，除了可發現小的淋巴結外，還有助於區分莖突後間隙原發灶的直接侵犯和咽後淋巴結的腫大。

　　對於咽後淋巴結，因大家對其應被歸為N1還是T2一直存在爭議，導致出現局部放療劑量和放化療策略如何製定的問題。2008 分期明確將咽後淋巴結轉移定義為N1a期，利於臨床醫師製定治療方案，也方便進一步研究咽後淋巴結在分期中的地位。最近研究表明，單純咽後淋巴結轉移而不伴頸部淋巴結轉移者的遠處轉移率與N1期患者相似，提示對於單純咽後淋巴結轉移者治療方案的製定，應參照N1期患者。

放療靶區的勾畫

　　2008分期對臨床治療影響較大之處還在於在放療靶區勾畫方麵的意義。一方麵，MRI在顯示鼻咽癌侵犯範圍方麵的價值大於CT，表現在對副鼻竇腫瘤侵犯與阻塞性炎症，咽後淋巴結轉移與腫瘤直接侵犯咽旁間隙的鑒別及判斷咽旁間隙、口咽、咽後淋巴結、顱底骨質、海綿竇、鼻竇、頸椎和顳下窩等的侵犯等方麵。另一方麵，2008分期的N分期因素包括淋巴結大小、淋巴結轉移側數、受累分區、包膜外侵犯等。其中，頸部淋巴結分區的定義在2003年發表的頸部淋巴結陰性、基於CT影像的頸部淋巴結分區標準基礎上修訂而成。2008分期規定Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa區淋巴結轉移為N1或N2期，而Ⅳ、Ⅴb區淋巴結轉移為N3期。影像學淋巴結分區法利於鼻咽癌放療靶區的勾畫。

　　此外，N0期患者是否須接受下頸部淋巴結引流區的預防照射的問題也得到了大家的熱烈討論。中山大學腫瘤防治中心的回顧性研究發現，鼻咽癌頸部淋巴結轉移為順序性，不支持N0期患者接受Ⅳ區和鎖骨上淋巴結引流區的預防性照射。而複旦大學附屬腫瘤醫院總結了410例經CT確診的N0 期患者，常規放療僅照射上頸部，結果僅1例在Ⅳ區（照射野外）複發。上述兩項研究均支持N0 期患者不接受下頸部淋巴結引流區的預防照射。這一新理念，必將降低頸部纖維化、放射性肺炎等放療後期反應發生率，從而提高患者生存質量。

鼻咽癌相關科研的推動

　　自鼻咽癌2008分期得到修訂後，國內鼻咽癌分期相關研究空前活躍，主要集中在對新分期的驗證、新分期與’92分期的對比、MRI對於分期的作用、調強放療下新分期的合理性等方麵。

　　中山大學腫瘤防治中心毛燕萍等通過對MRI診斷的924例鼻咽癌患者進行回顧性研究，驗證了鼻咽癌2008 分期的合理性：病例分布較均衡，T1～T4期患者的4年無局部複發生存曲線能較好分開，但T1組與T2組、T2組與T3組、T1組與T3組間的差異無統計學意義。此外，N分期及總分期的各期生存曲線能較好預測預後。多因素分析還顯示，頸部淋巴結分區、包膜外侵犯、側數是影響鼻咽癌總生存和無遠處轉移生存的獨立預後因素，而頸部淋巴結的橫斷麵最大徑不是獨立的預後因素。該研究再次證明，新分期將頸部淋巴結分區、包膜外侵犯、側數納入N分期標準是合理的。

　　來自福建省腫瘤醫院的一項回顧性研究發現，新分期與’92分期中的T分期、N分期和臨床分期的病例分布相似，T分期患者的局部複發生存曲線與臨床分期疾病相關生存曲線也較一致。’92分期標準下，N0期與N1期的無遠處轉移生存曲線相似，N1期與N2 期的曲線近似有統計學意義。而在2008分期標準下，N0期與N1a期、N1b期患者的無轉移生存曲線相交叉，但Nlb期與N2期、N2 期與N3 期患者的曲線均能較好分開。因此，2008 分期的T 分期簡化是合理的，新分期的N分期能更好預測遠處轉移。

　　另一項中山大學腫瘤防治中心的研究則針對498例接受調強放療的鼻咽癌患者，對比了2008分期與’92分期的差異。結果發現，’92分期與2008分期標準中的T1期、T2期、T3期患者的局部無複發生存曲線靠攏或交叉，但均與T4期間隔不交叉。’92分期標準中的N1期、N2期患者的無遠處轉移生存曲線幾乎重疊，而2008分期標準中的各N分期之間不相交。兩種分期標準中臨床分期的腫瘤相關生存曲線相似。因此該作者認為，鼻咽癌’92 分期與2008 分期標準的差異主要體現在2008分期標準中的N分期較’92分期能更好地預測無遠處轉移生存率，兩種分期標準有一定的一致性和相關性。

　　除上述單中心回顧性研究外，新分期對科研的促進作用，還體現在中國鼻咽癌臨床分期工作委員會組織了目前全國最大的前瞻性多中心研究。這項研究由福建省腫瘤醫院、中國醫學科學院腫瘤醫院、中山大學附屬腫瘤醫院、複旦大學附屬腫瘤醫院、四川省腫瘤醫院等國內五家醫院的放療中心牽頭，參與單位包括江蘇、浙江、江西、廣西、武漢等地區的12家國內省級放療中心。研究旨在探討在廣泛適用MRI的情況下，MRI檢查對鼻咽癌2008分期和UICC/AJCC分期的合理性，為鼻咽癌2008分期和UICC/AJCC分期的進一步修訂提供科學依據，從而持續推動我國鼻咽癌臨床分期的研究工作。這也是目前國內外唯一一項關於鼻咽癌分期的多中心前瞻性研究，將有望打破既往分期修訂基於回顧性資料的格局。同時本項目還可推動國內鼻咽癌臨床多中心協作研究的開展，建立我國鼻咽癌臨床診斷、分期和治療的相關臨床數據庫，為進一步的多中心臨床研究構建可持續發展的平台。根據2010年12月舉行的第6屆全國鼻咽癌學術大會的報道，截止到2010年8月，該研究已經完成了病例入組，樣本量為2000例。

　　鼻咽癌2008 分期的修訂，除促進了國內各中心的交流外，還在MRI 的基礎上提高了國內鼻咽癌診斷和分期水平，提高了臨床療效，帶動了科研的進步。當前是我們鼻咽癌臨床和科研發展的良好時期，期待不久後我們會看到更多的收獲，並成為國內惡性腫瘤研究的重要發展思路。