議題一 Ⅱ期結腸癌輔助化療的決策

　　上海交通大學醫學院鬱寶銘教授主持討論，中山大學附屬腫瘤醫院陳功教授作引導發言。

　　陳功教授指出，Ⅱ期結直腸癌患者是否需要選擇輔助化療是一個長期困惑腫瘤專科醫師的問題。美國國立綜合癌症網絡（NCCN）對2003年以前的12項隨機對照臨床研究進行薈萃分析後認為，並非所有的患者都需輔助治療，其中具有高危因素者應行輔助化療。QUASAR和MOSAIC研究也都支持這一觀點。

　　多數學者同意對具有高危因素的Ⅱ期結腸癌患者行輔助化療，以降低複發率。T4腫瘤、組織學分級差（3/4級的病灶）、脈管或神經浸潤、腫瘤周圍淋巴結受累、腸梗阻、局部穿孔、手術切緣陽性或不確定、清掃淋巴結數量不足（<12枚）、術前癌胚蛋白（CEA）升高等都是公認的高危因素。

　　但是，如何準確界定Ⅱ期高危患者？是僅僅滿足一條高危因素就可以，還是必須同時滿足多項？以上所列舉的高危因素主要是與患者預後相關的指標，但將預後因素簡單等同於化療適應證，是否欠全麵？

　　目前尚無真正的指標可以準確評估高危Ⅱ期結腸癌患者從輔助化療中獲益的程度，但分子標誌物的出現給了我們一線希望。

　　微衛星不穩定性（MSI）通常是由錯配修複（MMR）基因（如MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等）缺失或MLH1啟動子甲基化引起。高豐度MSI（MSI-H）結腸癌患者生存期更長，較少複發，被認為是預後好的標誌之一；且目前證據表明，此類患者難以從氟尿嘧啶類藥物的輔助化療中獲益。因此美國NCCN指南和中國衛生部結直腸癌診療規範都建議，對擬接受氟尿嘧啶類藥物單藥輔助化療者，應考慮檢測MMR。

　　浙江大學醫學院附屬第二醫院鄭樹教授指出，鑒於現有證據尚不支持對所有的Ⅱ期結腸癌患者常規進行術後輔助化療，且無明確的標誌物來評估高危Ⅱ期結腸癌患者從輔助化療中獲益的程度。在臨床工作中，我們還是要遵循指南和循證醫學證據，全麵評估患者的高危因素和生物指標，結合患者身體狀況和個人意願，決定最終是否給予輔助化療。希望在未來的臨床和科研中，能進一步深入研究與化療藥物作用及患者化療獲益相關的分子標誌物，通過大樣本的臨床研究驗證，以指導臨床決策。

議題二 結直腸癌肝轉移患者的轉化性治療

　　浙江大學醫學院附屬第二醫院張蘇展教授主持討論，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院張俊教授作引導發言。

　　肝髒是結直腸腫瘤最常見的轉移部位。目前，手術被公認是唯一可能治愈結直腸癌肝轉移的方法。

　　就手術時機與策略而言，是選擇同期切除還是分期切除？是選擇原發灶先切除還是轉移灶優先？

　　與會專家認為，術前準確全麵評估病灶及患者一般狀況是關鍵。一般狀況良好，手術條件完善的情況下，原發灶與轉移灶同時切除未嚐不可。對難以同期切除者，應評估病灶的發展以及對患者預後的影響，對占主導因素的病灶，應考慮優先切除。無論孰前孰後，都必須以完整切除腫塊為目標。

　　對不同的轉移性結直腸癌（mCRC）群體有不同的治療目標，需要采用不同的治療策略。

　　如病灶潛在可切除且體力狀況允許，可給予高強度治療以提高腫瘤手術切除率，並獲得轉化為長期生存的機會；如病灶不可切除但病情進展迅速，出現腫瘤相關症狀，也可考慮采用聯合治療快速控製疾病進展，改善腫瘤症狀；如轉移灶不可切除且無迅速惡化症狀和風險，則需采用更安全的藥物治療，建議選擇單藥序貫或雙藥聯合治療，延緩疾病進展，減少毒性作用，力爭長期生存。

　　對肝轉移潛在可切除者，多學科團隊合作的積極轉化性治療有望使初始不可切除者轉化為可切除。分子靶向治療藥物的發展給轉化性治療帶來了新突破。

　　目前國內上市的兩類靶向治療藥物，分別是針對表皮生長因子受體(（EGFR）的西妥昔單抗和血管內皮生長因子受體（VEGFR）的貝伐珠單抗。

　　對肝轉移灶初始不可切除的KRAS野生型mCRC患者，CELIM和POCHER研究分別證實，西妥昔單抗聯合化療可以提高有效率和R0切除率。Ⅱ期BOXER研究和GONO研究結果亦顯示，貝伐珠單抗聯合化療可提高肝轉移灶初始不可切除的mCRC患者的客觀反應率（ORR）及R0切除率。需要指出的是，圍手術期應用貝伐珠單抗，需注意術前停藥不少於28天，術後至少28天才可使用，以規避可能的傷口愈合障礙。

　　會議還就直腸癌肝轉移的治療模式、與分子靶向治療藥物配伍的最佳化療方案以及2012年美國NCCN結腸癌治療指南第一版更新刪除FOLFOX聯合西妥昔單抗用於mCRC一線治療等問題，進行了探討。