由中國抗癌協會食管癌專業委員會組織撰寫的2011年《食管癌規範化診治指南》已出版發行。該指南的麵世，是我國食管癌診治工作中一個裏程碑式的事件，在指導食管癌臨床工作及製定規範化診治方案等方麵具有重大意義。應《中國醫學論壇報》之邀，筆者謹對該指南中“食管癌治療前臨床分期”部分闡釋個人見解。
常見食管癌分期：pTNM和cTNM
在臨床工作中，食管癌分期常有兩層含義，即術後病理TNM（pTNM）分期和治療前臨床TNM（cTNM）分期。其中，cTNM分期的主要作用在於評估治療前腫瘤綜合情況，了解患者所處的病程階段，據此選擇最合理的治療方案。而pTNM分期因各項客觀指標在手術後病理報告中均能得到，且精確度高，目前已成常規，並不斷得到完善和更新。其主要作用在於預測患者術後生存以及用於疾病治療效果的比較。
新版TNM分期特點
最新的第7版國際抗癌聯盟（UICC）/美國癌症聯合委員會（AJCC）食管癌TNM分期已於2009年出版，並從2010年開始在全球範圍內應用。新分期的最大特點是對淋巴結N分期進行了進一步的細化。首先，在第6版TNM分期中，針對N分期，僅以有無淋巴結轉移而將其簡單地分為N1期和N0期，而第7版TNM分期則將N分期改為按淋巴結轉移數目細分為N0～3期。這一調整是通過大量的病例隨訪和統計分析後得出的。其理由是淋巴結轉移數目可能影響患者術後長期生存率，同時專家建議盡可能廣泛地清掃區域淋巴結，清掃總數不應少於12枚。
其次，在原有腫瘤侵犯程度（T）、淋巴結轉移（N）、遠處轉移（M）指標基礎上，新版TNM分期還引入了腫瘤的病理類型（鱗癌或腺癌）和分化程度（G）。
上述指標的充實和完善更有利於TNM分期的科學性、合理性和準確性，不過另一方麵我們也應該看到，治療前獲取這些指標的難度亦大為增加，使得精確判定術前TNM分期或非手術患者TNM分期的可行性降低。其中的關鍵點主要集中在評估腫瘤侵犯程度和淋巴結轉移數目這兩個方麵。
NCCN指南中食管癌分期特點
目前國際上主流食管癌診治指南是美國國立綜合癌症網絡（NCCN）製定的《食管癌臨床實踐指南》。值得注意的是，2010版NCCN指南依然使用了第6版食管癌TNM分期。其中在治療前分期部分，由於缺乏大宗的臨床資料，NCCN指南針對治療前分期也語焉不詳，未提出成熟、明確的建議性條款。不過，除了目前臨床上術前常規進行的食管造影、胸部增強CT、腹部超聲外，NCCN指南還建議對患者術前行內鏡超聲（EUS），用以明確腫瘤的侵犯程度，並推薦采用正電子發射體層攝影（PET）-CT評估患者全身遠處轉移和淋巴結轉移情況，而這兩點是針對我們上述提到的術前分期關鍵點的應對之策。
研究顯示，PET-CT判定N分期的準確率達90%，敏感性為96%，特異性為81%；其判定M分期的準確率為84%，敏感性為78%，特異性為93%。不過，目前關於PET-CT用於食管癌診斷的數據多來自西方腺癌為主的患者群體。而EUS在判斷食管癌外侵程度方麵有優勢，可將食管壁區分為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、肌層和外膜層。一項薈萃分析顯示，EUS判斷T1期疾病的敏感性為81.6%，特異性為99.4%；其診斷T4期的敏感性為92.4%，特異性為97.4%。且EUS評估能力與超聲醫師個人技術水平關係密切。
我國指南中食管癌分期特點
我國的《食管癌規範化診治指南》對食管癌分期采納了UICC/AJCC第7版TNM分期標準，且該指南也基本建議采用上述幾種技術方式來實現準確的治療前分期。不過，我們與NCCN指南的差別不大，缺乏自己的特色。
一方麵我們缺乏鱗癌病例的數據，隻能采取“拿來主義”策略，至於具體合適與否，尚不得而知。另一方麵，我國食管癌高發區多為經濟欠發達地區，而上述新技術所產生的高昂醫療費用負擔極重。以全身PET-CT為例，檢查價格近萬元，且不能通過醫保報銷，少有患者能承擔得起。至於我們指南中提到的“胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡等微創診斷方式”用於治療前分期，尚需觀望。診斷技術的不成熟、不普及將會直接影響指南的可操作性，而醫療技術水平的地區性差異是應用、推廣這些新技術的客觀限製。
總體而言，治療前分期的瓶頸在於診斷技術的限製。筆者認為，將來PET-CT和EUS的應用值得期待，發展前景樂觀，同時也希望能出現更多、更有效的治療前診斷、評估方式。
■鏈接 UICC/AJCC第7版食管癌TNM分期
注：Tis 原位癌；HGD 高度不典型增生；X 不清楚腫瘤分化程度、部位或未予以記載；與既往按腫瘤中點在食管的部位進行分段不同，本分期按腫瘤上緣在食管的部位進行分段。
■感言
對於基本以西方患者群體為基礎的NCCN指南，我們作為一個“食管癌大國”對其進行全盤照搬肯定不妥。欣喜的是，目前我們的指南已經麵世，雖然仍有諸多不足之處，但值得大家通過不斷的努力工作來加以改進和完善。我們也可以向NCCN學習，每1～2年對食管癌的診治指南予以更新、修改後再出版，以製定出真正符合國內食管癌特點的指南，同時也提升我們在國際食管癌診治領域的話語權。UICC/AJCC在製定食管癌TNM分期時，已經邀請了中國學者參加，亦開始納入中國的食管癌病例（絕大多數為鱗癌）。因此，我們期待，在全球範圍內製定食管癌指南方麵，也會有中國人的參與！
作者：四川大學華西醫院胸外科 王文憑 陳龍奇
