合作、劃分和轉化是本次會議給人帶來的三個最大感受。①合作：多中心臨床研究給臨床決策帶來了巨大改變；②劃分：以病理類型的肺癌分類標準轉向分子分型指導下的個體化治療已勢不可擋；③轉化：目不暇接並使患者切實獲益的基礎臨床研究的轉化速度讓人深刻理解為什麼把科學研究比喻成賽跑。

　　本屆大會也是有史以來外科方麵內容最豐富的一屆，首日就有來自37個國家的24個口頭發言、47個簡短發言、177份壁報交流，令人輾轉於大會議題、教育專輯、查房討論、專題討論、每日關注和專家見麵會等會場間難以取舍。以下選取本屆會議中備受關注的三個外科議題與讀者分享。

　　淋巴結（LN）清掃範圍：多中心隨機對照研究ACOSOG Z0030解讀

　　曆時十年的多中心隨機對照研究ACOSOG Z0030在這次會議中被反複提及，由於該研究設計的特殊性（圖1），結果與我們的預期一樣為陰性：係統性采樣組和係統性清掃組總生存無差異，4%的患者縱隔LN分期在術中采樣時為N0，而清掃後為N2。

　　將該結論應用於臨床實踐前，須關注研究設計中“早期患者的選擇”和“LN切除範圍概念的變更”這兩方麵：①入組患者是病理分期為N0和非肺門的N1，T1或T2期的非小細胞肺癌（NSCLC）；②通過縱隔鏡、胸腔鏡或開胸活檢胸內LN手段進行精確的病理分期；③ 術中患者冰凍活檢病理分期後隨機分為采樣組和係統性清掃組。

　　在與2002年Wu（吳）等的單中心隨機對照研究進行對比後，最終獲得的結論非常謹慎：若術中係統性肺門、縱隔LN采樣的冰凍結果為陰性，進一步的係統性LN清掃不能給患者帶來生存獲益。該結論並不適用於僅通過影像學診斷為早期肺癌及精確病理分期為N2的患者，基於正電子發射體層攝影（PET）-CT的臨床分期不等同於外科手術分期，若術中沒采用該研究中的外科分期，則須按照Wu等的建議，采用係統性LN清掃以提高分期準確性、改善生存。

　　該研究結論建立在歐美國家術前精確分期手段普及的基礎上，體現了美國重視術前、術中N分期的觀念。鑒於目前我國術前精確分期手段仍不足，以及與傳統采樣術和該研究中係統性LN切除觀念的差異，該結論並不適合在國內現階段推廣。

　　肺實質切除範圍：肺腺癌新分類帶來的個體化外科策略

　　大會邀請了2011 版肺腺癌新分類的執筆者特拉維斯（Travis）作大會發言。根據新分類標準，引入新概念原位腺癌（AIS）取代單純型細支氣管肺泡癌（BAC）；以鱗屑狀生長為主、浸潤成分小於5 mm的微侵襲腺癌（MIA）取代BAC伴局灶浸潤。這兩類患者LN轉移發生率極低，若接受手術切除，可獲得接近100%的疾病特異性生存，其中AIS和非典型腺瘤樣增生（AAH）同被列入癌前病變。

　　目前肺癌標準術式的確立，主要是根據兩大循證醫學證據：對於臨床分期為Ⅰ-ⅢA期的患者，肺葉切除較楔形或肺段切除可降低局部複發率；係統性LN清掃較采樣術可提高術後病理分期的準確性、延長患者生存。而近期肺癌選擇性切除的個體化外科治療策略卻是建立在影像學技術的進步、對診斷毛玻璃樣改變（GGO）敏銳度的增高、 周圍型直徑＜2 cm的小肺癌接受微創手術日益增多以及對AAH、AIS、MIA等一係列特殊類型肺腫瘤分子生物學特性深刻認識的基礎上。

　　在新分類的外科推薦中，限製性切除術的地位仍未完全確立，應權衡在肺功能可耐受及不顯著增加並發症的前提下，是應該接受還是放棄限製性切除所導致的約5%的不完全切除或複發率增高。除了PET、縱隔鏡、支氣管內超聲（EBUS）等術前精確分期手段的普及、術中冰凍評估肺癌原發灶、區域LN和切緣水平的提高，我們期待著前瞻性隨機對照研究（JCOG 0906）提供證據，從而更好地指導術中個體化決策。

　　多發病灶的二次手術切除：鑒別多原發肺癌與肺內轉移

　　由於影像學技術的發展，對吸煙者的早期篩查及早期肺癌患者術後的密切隨訪，肺內多發病灶的檢出率越來越高。鑒別多原發肺癌與肺內轉移對治療策略的選擇，判斷預後和探索肺癌發生發展的生物學規律均有重要意義。參照馬丁尼-梅拉梅（Martini Melamed）標準和2007年美國胸科醫師學會（ACCP）指南，肺內多發病灶的臨床處理流程見圖3。

　　此外，近年多項研究通過DNA微衛星分析、X染色體失活，P53突變和基因表達譜等手段探索肺內多發病灶的克隆起源。但存在樣本量小、價格昂貴、穩定性不佳、難以推廣等缺陷。目前，包括表皮生長因子受體（EGFR）等主要驅動基因的狀態也可用於鑒別多原發肺癌與肺內轉移。

　　對於肺內多發病灶不伴有LN轉移和胸外轉移的患者，如肺功能可耐受，選擇性二次手術切除是合理的策略。