多發性骨髓瘤（MM）是一種漿細胞克隆增殖性疾病，骨質破壞常常表現為溶骨病變。70%~80%的患者在確診時已有溶骨性損害，其中近90%進展為骨質破壞。MM骨病是由於破骨激活，成骨細胞功能受到抑製而產生的，其易引起病理性骨折、嚴重骨痛和高鈣血症等。不同的影像學技術促進了MM骨病的診斷，新藥的發展有助於進一步完善未來治療。
多發性骨髓瘤骨病的影像學
常規X片的優缺點
溶骨病變在X線片上的典型表現是穿鑿樣改變及扁骨骨質缺損（見25頁圖）。根據國際骨髓瘤工作組推薦，完整的骨骼檢查應包括胸部正位及頸椎、胸椎、腰椎、肱骨、股骨、骨盆正側位片。但X線片有一定局限性，隻有在超過30%的骨小梁被破壞時才能顯示陽性，因此有約20%的患者在確診時骨骼檢查為陰性。X線片的另一主要缺點是不能很好地評估療效。此外，還存在一些部位不能清晰顯影，與良性骨質破壞缺少特異性對比，在不同儀器上的再現性差、檢查時間過長，嚴重骨痛和大範圍溶骨性疾病患者不能耐受等缺點。
骨髓瘤骨病X片。
CT的優缺點
多層CT能精確地發現早期骨質破壞，其優點包括：① 敏感性高，能顯示廣泛溶骨病變，尤其是X 線片上不能精確顯影的區域（如肩胛骨、肋骨、胸骨）；② 評估骨折和
骨質更精確；③ 檢查所需時間僅為X線片的1/3；④ 在診斷評估過程中不需要患者重新擺體位，這對骨痛患者非常重要；⑤ 能發現其他易被忽略的損傷（例如肺）；⑥ 能協助化療及手術治療。
CT的缺點之一是其輻射量為X線片的近400 倍，低劑量CT 目前尚未被廣泛應用。另一缺點是CT 對骨質減少和骨質疏鬆的診斷無特異性，而且，考慮到MM患者常伴有顯著腎功能不全，行增強CT檢查時須注意造影劑的選擇及患者腎功能情況。
MRI 的優缺點
磁共振成像（MRI）在檢查溶骨性損害時比X線片敏感性高。其優點之一是對骨髓浸潤的成像清晰。MM骨髓浸潤有以下幾種表現形式：正常型、局灶型、彌漫型、混合型、“鹽和胡椒”型。治療後反應在MRI圖像上出現相應改變。
穆盧普洛斯（Moulopoulos）等報告，異常骨髓象消失提示完全緩解，而彌漫型轉變為“鹽和胡椒”型或局灶型則提示部分緩解。在無進展生存的患者中，MRI 彌漫型提示預後不良。因此，MRI 不僅對有症狀的MM患者有意義，對無症狀且骨骼檢查正常的MM患者也有診斷價值。但MRI檢查異常可否加入MM 的診斷標準仍未確定。總體而言，MRI 具有以下優點：① 敏感性高；② 可檢測MM 髓內浸潤；③對脊髓和（或）神經根壓迫、漿細胞瘤、股骨頭缺血性壞死敏感性高；④ 能更好地評估心髒澱粉樣變性和（或）軟組織澱粉樣沉積。
PET/CT 的應用
對於腫瘤和感染而言，氟脫氧葡萄糖（FDG）正電子發射計算機斷層掃描（PET）-CT 是一種很有價值的影像學工具。FDG能迅速集中地被代謝亢進部位攝取，從而被輕易識別，並能很好地發現MM患者的溶骨病變。研究表明，PET-CT對於直徑1 cm以上的病變能明確顯像。對於小於5 mm的病損，任何數量FDG的吸收都應考慮為陽性。而對於在5 mm~10 mm的病損，標準吸收值小於2.5則不確定是否為陽性。PET-CT 診斷MM 骨病的敏感性為85%，特異性為90%，其在MM骨病的診斷中能提供MRI所不能提供的信息。
多發性骨髓瘤骨病的治療進展
雙膦酸鹽類治療骨髓瘤骨病
口服氯膦酸、靜注帕米膦酸二鈉和唑來膦酸能有效地抑製破骨細胞的活性和功能，已被廣泛用於MM骨病的治療。
服用氯膦酸2年，能降低50%的新溶骨性病損，且可減少高鈣血症、高鈣尿症、骨痛、骨折的發生。此外，體外和臨床前期試驗證實，雙膦酸鹽還具有抗腫瘤作用，對於不能行自體移植治療的老年患者，唑來膦酸治療的反應率比氯膦酸更高。
雙膦酸鹽類藥物潛在的不良反應包括口服給藥的胃腸道反應、注射部位的炎症反應、靜注後的急性靜脈炎、低鈣血症。另外，腎損害和缺血性下頜骨壞死（ONJ）雖不常見，卻是雙膦酸鹽類藥物嚴重的並發症，抗感染治療是其重要的支持手段。一旦發生ONJ 應停用雙膦酸鹽直至痊愈，但在疾病進展時仍可考慮重新用藥。
骨髓瘤骨病的新藥
注射用denosumab 是一種完全人源性單克隆抗體，能與核因子κB受體活化因子配體（RANKL）高親和力、特異性地結合，因此能抑製骨裂發生。研究表明，與唑來膦酸相比，denosumab治療並未更加延緩最初發生骨損害的時間，但其在改善總生存率方麵優於唑來膦酸。
BHQ-880是一種新的抗DKK1單克隆抗體，目前正處於Ⅰ/Ⅱ期研究（40 mg/kg 靜注，每28天使用）階段，該藥似能促進骨骼成形。Sotatercept是一種激活素A拮抗劑，在Ⅰ、Ⅱ期研究中，該藥在促進骨母細胞功能方麵表現出積極的作用。
抗骨髓瘤新藥與骨髓瘤骨病
抗MM新藥，如免疫調節藥物和硼替佐米，能改變MM異常骨骼的新陳代謝。來那度胺、沙立度胺和硼替佐米能直接抑製破骨細胞的增生或間接改變漿細胞與破骨細胞的作用，從而減少骨質破壞。然而，隻有硼替佐米能直接地刺激及激活成骨細胞，增加骨密度。迄今為止，在臨床上關於硼替佐米的這種有效性的證據很少，還需要進一步隨訪。
展望
總的來說，常規X線片仍是評估MM患者骨病的金標準，而MRI能彌補骨骼檢查的不足，全脊柱MRI成像可應用於孤立性骨漿細胞瘤分期，同時MRI能診斷MM患者是否有脊髓壓迫及脊柱壓縮或塌陷。CT可引導組織活檢，PET-CT則能彌補MRI的不足，但PET-CT在MM中的應用價值還需要進一步研究。MRI成像異常可否用於定義有症狀的MM尚不明確。雙膦酸鹽類依然是MM骨病的基礎治療，要注意預防不良反應。新的抗吸收因子（例如注射用denosumab）有一定療效，但要真正應用於臨床仍須進一步研究。新的抗MM藥物與雙膦酸鹽類聯合（如硼替佐米聯合抗DKK1單抗）可促進成骨，是未來新的發展方向。
