圖1 病理示腫瘤組織及曲黴菌感染（左側為曲黴菌
絲，右側為小細胞肺癌）

圖2 化療前後胸部CT 表現（左側為化療前，右側為化
療後）

　　病曆簡介

　　患者男性，38歲，2010年10月因“ 咳嗽、痰中帶血1月餘，確診左肺小細胞癌20天”入院。入院時患者體溫正常，聽診呼吸規整，雙肺呼吸音低，未聞及幹濕音。

　　入院檢查及診斷

　　胸部CT：左肺下葉基底段腫物，左側胸腔積液，不排除左胸膜轉移。增強CT：左肺下葉基底段支氣管閉塞，局部見不規則軟組織團塊；遠端肺組織實變，內部見不規則斑點狀高密度影；左下肺胸膜下見斑片影，左側胸腔積液。纖維支氣管鏡活檢：病理診斷為小細胞肺癌，伴真菌感染。腦部磁共振成像、骨掃描及頸部與腹部B超均未發現遠處轉移。

　　診斷：左肺下葉小細胞肺癌，廣泛期；左側胸腔積液；左側胸膜轉移；肺部真菌感染？

　　治療

　　請病理科複閱病理切片以進一步明確真菌感染類型，回報為曲黴菌感染（圖1）。經多學科討論，並請外院教授會診後，考慮患者目前雖無明顯的真菌感染症狀，但如單純進行化療，或造成患者自身免疫力下降並使感染加重，故決定在抗腫瘤的同時積極進行抗真菌治療。確定患者無治療禁忌後，予以EP方案化療[依托泊苷（VP-16）100 mg，靜滴，第1~5天；順鉑75 mg/m2，分2天靜滴，每21天重複]。同時靜滴伊曲康唑抗真菌，出院後仍繼續口服伊曲康唑。化療期間定期（每2個周期）複查血常規和氣管鏡，以了解真菌感染情況。

　　患者共完成6周期化療，期間出現2~4級中性粒細胞減少，考慮其免疫力降低且真菌感染有進一步加重可能，故密切監測體溫並對症給予升白細胞治療。化療2周期和4周期後評效均為部分緩解（PR）。患者尚無感染症狀。

　　化療期間3次複查氣管鏡均見黏膜白斑，但塗片及肺泡灌洗液培養均未見真菌。故伊曲康唑維持治療3個月後停藥，繼續監測病情變化。現已順利完成6周期化療，經多學科討論，考慮患者無遠處轉移，且化療後實現了腫瘤分期的降期（圖2），因此適於局部治療。現正於門診複查評效，下一步擬行肺部殘存病灶放療。

　　分析討論

　　肺癌合並曲黴菌感染並不少見，當患者持續發熱而難以用腫瘤熱解釋、胸部影像學檢查有真菌感染征象且抗生素治療無效時，應高度警惕真菌感染的可能，病理活檢+組織培養對明確診斷很有幫助。

　　該患者經纖維支氣管鏡活檢偶然發現肺部真菌感染，且伴咳嗽和咳痰，腫瘤合並真菌感染診斷明確。通常真菌感染的病原學證據不易獲得，因痰培養、咽拭子及痰塗片檢查陽性率不高，但氣管鏡可深入呼吸道深部獲取標本，故氣管鏡檢查對診斷的價值更大。

　　該患者需要以下兩方麵治療。

　　抗感染治療 該治療用足療程對整體療效有重要影響。一般抗真菌治療1~2周後即可見明顯效果，但整個療程至少需6~8周。此患者因同時行化療，故抗感染總療程達3個月。

　　抗腫瘤治療 患者為對化療敏感的小細胞肺癌，且其體力狀態較好，感染症狀也不嚴重，故可在積極抗真菌治療的基礎上行全身化療。但治療期間須定期檢查氣管鏡和血常規，以防止嚴重粒細胞缺乏造成的真菌播散或複發並保證治療的安全。

　　綜述

　　隨著肺癌診治策略的更新和新藥的問世，該病患者的生存期正在逐漸延長。由於細胞毒性藥物化療及免疫抑製劑和抗生素的大量使用，在治療過程中侵襲性真菌感染（IFI）的發生率正逐年增加，但常無法找到確鑿的病原學證據。在這種情況下，如何及時診斷和早期行經驗性治療成為一個挑戰。尤其是在惡性腫瘤合並多種基礎疾病或凝血機製障礙時，或在無法進行各種侵襲性操作以獲得真菌感染的病理學依據時，醫師即須根據臨床情況綜合判斷，並早期識別侵襲性真菌感染征象。這要求醫師具有寬廣的知識麵、紮實的基本功和豐富的臨床經驗，如此才可減少漏診和誤診。

　　IFI診斷原則

　　根據我國2007年頒布的《血液病或惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則》（修訂版）和2008年的《重症加強治療病房侵襲性真菌感染治療指南》，以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲黴菌為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.4%和5.9%。多數確診的深部真菌感染病例為血液係統惡性腫瘤和骨髓移植後患者，而各種指南或專家共識也是在此基礎上形成的。然而，實體瘤化療後發生真菌感染的規律和特征與血液病患者並不完全相同，因此，在具體的臨床實踐中，還須對肺癌等實體瘤合並深部真菌感染的疾病特征進行積累和總結。

　　IFI的診斷一般由危險（宿主）因素（見表1）、臨床特征、微生物學檢查和組織病理學檢查四部分組成。組織病理學是其診斷的金標準。 當無明確組織病理學證據時，則須至少符合1項危險（宿主）因素、具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征並同時具備至少1項微生物學檢查的陽性結果才可確診為IFI。在微生物學檢查中，要求血液標本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G試驗）檢驗連續兩次陽性。

　　IFI治療原則

　　目前主要有4種治療IFI的方法（表2）。

　　因IFI往往發展迅速且難以獲得確鑿的病原學結果，故在臨床實踐中通常采用經驗性治療。對於IFI，有多種藥物可以選擇（表3）。在選擇藥物時應綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、預防用藥的種類及藥物的廣譜性、有效性、安全性和效價比等因素。一般療程至少為6~8周。

　　IFI的經驗性治療原則為：①對於確診的曲黴菌病，首選伏立康唑進行治療，二線治療可選用兩性黴素B、卡泊芬淨或伊曲康唑等藥物；②當高度懷疑毛黴菌感染時應首選兩性黴素B或脂質體兩性黴素B進行治療；③對於病情嚴重且基礎狀態差或致病菌未明確者，可考慮聯合用藥。

　　對合並IFI的肺癌患者來說，如何選擇抗腫瘤治療方案，這一直是個臨床焦點問題，目前尚無定論。一般認為，①對於有明顯IFI症狀的患者，暫不宜化療，應先積極抗感染；②而對於無明顯感染症狀者，可考慮在有效抗真菌治療的前提下，給予抗腫瘤治療。

　　積極開展多學科討論且通過腫瘤內科、胸外科、放療科、呼吸內科、感染科和重症監護病房等多個專科的相互協作，製定即合理又規範的治療方案，是改善患者預後的最大保證。