2011年6月10-12日，由中國醫師協會消化醫師分會、首都醫科大學附屬北京友誼醫院、中國醫學科學院北京協和醫院等共同主辦的第八屆北京國際消化疾病論壇在北京召開。
此次論壇邀請了國內外眾多知名專家，來自美國、英國、德國、日本、韓國、新加坡、菲律賓和中國1200餘名消化疾病專家和學者參會，並就有關消化疾病的50餘個專題和51例病例的內鏡診治開展了學習與研討。
在我國，胃癌發病率居各類腫瘤之首。在國家衛生部組織的1990-1992年全國第二次死因調查中，我國胃癌死亡人數占所有因癌症死亡人數的23.2%。這與我國胃癌早期診斷與治療水平較低有關。
本次會議設立了胃癌診治專題研討會，成為本屆論壇的一大亮點。在會上，來自消化、影像、病理、腫瘤及外科等不同學科的專家報告了胃癌在各自領域診斷和治療方麵的最新研究進展，交流了臨床實踐的心得體會，並提出了自己的見解。
內鏡診斷
診斷重點
來自日本的教授在會上談到早期胃癌兩個診斷重點。一是範圍診斷，尤其是表淺凹陷型早期癌的範圍診斷較困難，而早期胃癌中又以此類型最多，約占70%～80%。二是浸潤深度的診斷，其與淋巴結轉移率密切相關，黏膜內癌的淋巴結轉移率約為3%，黏膜下層癌淋巴結的轉移率則可達到20%以上。而且，浸潤深度的診斷將決定醫師選擇內鏡切除或是手術治療。
早癌的內鏡下特征
日本教授又詳細講解了不同類型早期胃癌在內鏡下的特征表現、診斷和鑒別的要點。對於早期胃癌的分化與否，可進一步通過內鏡下病灶凹陷的顏色、凹陷麵、凹陷邊緣、皺襞前端形態以及背景黏膜情況等5個方麵的特征來進行大致判斷。
個人心得交流
在會上，日本教授報告了一些內鏡診斷方麵的心得。例如，棘皮胃[即與與幽門螺杆菌（Hp）感染相關的胃黏膜病變]有發展為未分化癌的惡性潛質，對於此類患者，應當給予根除Hp的治療，並至少每年進行1次內鏡隨訪。
對於內鏡下見到的胃癌單發病變，實際上，可能有超過20%的患者存在多源癌灶，如果進行更為仔細的觀察，或聯合應用如窄帶成像術、染色等其他內鏡診斷技術，就會發現存在的多發微小病變。
如何提高診斷準確性
對於如何提高內鏡診斷的準確性，首先要有先進的內鏡設備及良好的麻醉和檢查環境。其次是要求內鏡醫師在內鏡操作上力求減少盲點，進行多重觀察，同時提高對疾病多種表現的識別能力。最後，要認識到在早期胃癌中，25%～40%會被漏診，內鏡醫師要不斷學習和努力，才能降低漏診率，盡早發現病變。
病理診斷
上皮內瘤變
在過去的有關上皮內病變的分級中，中國、日本和西方的標準各不相同，診斷結果差異較大。國外學者首先對宮頸上皮病變提出了上皮內瘤變的概念，因其劃分方法和意義比較明確，隨後被迅速應用到呼吸、消化等其他含有上皮的係統內。主要診斷依據是上皮細胞異型性及結構的紊亂程度，特別要注意基底層細胞的形態變化。目前認為，輕度異型增生屬於低級別瘤變，中重度異型增生和原位癌則被劃分為高級別瘤變。
類癌
類癌是消化係統神經內分泌腫瘤的一種，主要通過腫瘤組織學分化程度、細胞增殖活性和腫瘤體積、大小、位置、有無侵潤及轉移來判斷此類腫瘤的惡性潛質。細胞周期相關的增生細胞核抗原Ki-67染色有助於準確測定腫瘤細胞的增殖活性。
在以往的世界衛生組織（WHO）標準中，類癌的概念尚不明確。而最新的分類方法顯示，隻有增殖活性為G1的神經內分泌腫瘤才被定義為類癌，這大大增強了診斷的準確性。大型臨床試驗也表明，神經內分泌腫瘤的細胞增殖活性分級與患者的生存期密切相關。
隨著病理學內容的不斷更新和標本製作技術的提高，病理學科將會更好地與臨床科室相配合，使診斷更為準確可靠，並進一步指導治療。
影像診斷
CT技術
國際抗癌聯盟關於胃癌分期的不斷修訂和更新對影像學診斷提出了更高的要求。本次大會提出了CT能譜成像的概念。傳統CT檢查是基於混合能量，CT值不精確，大量信息被遺漏，而CT能譜成像是將傳統的X線能量分解為單能量X線能譜，相當於將傳統的1幅CT圖片分解為101個單能CT影像。
單能圖像可顯示癌腫內部細小的血管分布及結構層次，這是普通CT檢查不能達到的。因此，借助單能CT，可大幅度提高分辨率，獲得更為清晰的組織圖像，從而為一些普通CT診斷困難的病例提供了可靠的診斷依據。
利用能譜曲線和物質分離技術，首次在CT上實現了功能定量評價。通過測定碘濃度值變化，可準確判斷胃癌的治療療效。
MRI技術
高分辨磁共振成像（MRI）的成像間距更小，層厚更薄，軟組織分辨率更高，腫瘤邊界的顯示比CT更清晰，有助於更好地檢出早期胃癌。
彌散加權成像技術（DWI）目前也被用於評價胃癌放化療術後的早期療效及有無淋巴結轉移的檢測，是一個敏感性和準確性都非常高的新方法。
放射治療
在胃癌的術前與術後進行輔助放療是一種非常有價值的治療手段。隨著技術的進步，目前放療的靶向性及精確性改善，對其他部位損傷減小。
術前放療
來自俄羅斯的3項前瞻性隨機研究顯示，對於可切除的胃癌，術前放療可提高5年生存率和腫瘤切除率，同時不增加手術相關並發症，特別是針對臨界性不能切除的腫瘤。與單純手術治療相比，術前放療有明顯的生存優勢。
術後放療
胃癌術後失敗的原因主要有切緣殘留，局部、遠處及淋巴結的轉移。值得一提的是，胃癌術後病理診斷為N0的患者，其淋巴結顯微轉移發生率是非常高的，有相當多患者其普通病理組織染色為陰性，而免疫組化結果為陽性。國外學者進行的多因素分析顯示，免疫組化染色陽性是一個獨立的預後因素，且與患者5年生存率相關。
INT 0116研究對美國的指南產生了重要影響。該研究顯示，術後加用放化療組的中位生存期、3年無病生存期、總生存期、中位複發時間和局部複發率均顯著優於單手術組。因此，對於腫瘤穿透肌層到漿膜層或侵犯區域淋巴結的患者，美國將術後放化療作為胃癌根治術後的標準治療方案。
但在INT 0116研究中，D2切除僅占10%。對於以D2切除為主導的亞洲國家，該研究目前還缺乏說服力，須進行大規模試驗來進一步證實術後放化療的益處。
化學藥物治療
胃癌術後輔助化療主要針對T3-4/N0-2、T1-2/N+及具有部分危險因素的T2N0M0患者。化療應注意個體化原則。關於療程，目前尚無定論，部分專家建議以6個月為宜，最長不超過12個月。
胃癌術前新輔助化療的適應人群為無遠處轉移的局部進展期胃癌T3-4或N+患者，目的是使腫瘤降期，提高切除率，減少複發和轉移，延長生存期。
關於新輔助化療的療程，目前也無定論。在遠處轉移的局部進展期胃癌患者中，T2患者療程為4～6周，最長不超過6周，T3N1患者為6～9周，不超過2個月，T3N2或T4患者為8～9周以上，一般不少於2個月。
若患者一般情況允許，可在化療停止後的3周左右手術為佳。
內鏡下治療
早期胃癌內鏡治療包括內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡黏膜下剝離術（ESD），病變破壞技術包括激光、射頻、微波、氬離子凝固術（APC）及局部注射治療等。選擇恰當的治療方式是治療成敗的關鍵。
EMR是內鏡治療的主要方法，也是今後微創技術的發展方向，其治療早期癌的療效已與手術相同，該技術創傷小，並發症少，患者術後生存質量高。但EMR也可能引起一些嚴重的並發症，如穿孔、出血等，因此，應嚴格掌握治療適應證，並在術前對患者進行詳細、準確的評估。
ESD治療技術難度大，操作時間長，並發症發生率高。應注意操作及麻醉的風險控製。並期待出現更有效的黏膜下注射藥物、剝離器械，以促進治療方法的改進。
作者：首都醫科大學附屬北京友誼醫院 臧傑 張澍田
