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　　2011年4月13日，美國國立綜合癌症網絡（NCCN）發布了2011年第3版《黑色素瘤臨床實踐指南》，新版指南主要增加了將美國FDA最新批準上市的新藥CTLA-4單抗ipilimumab用於治療進展期或轉移性黑色素瘤的推薦，同時也增加了5年長效幹擾素輔助治療的選擇。

主要更新

　　• 推薦將ipilimumab用於進展期或轉移性黑色素瘤患者（1類）。

　　霍迪（Hodi）等證實， 與疫苗相比，ipilimumab治療可使進展期或轉移性黑色素瘤患者的總生存期延長3.7個月。但指南指出，由於可能導致免疫介導的治療並發症，用藥時的風險評估和（或）既往使用經驗及密切隨訪都至關重要，否則將給患者帶來潛在的嚴重自身免疫功能紊亂。

　　• 進展期患者治療選擇由根據一線、二線劃分變為“在初始治療失敗後，若患者的美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分為0~2或卡氏評分≥60分，可繼續給予序貫治療”。

　　• 將Ⅲ期患者（前哨淋巴結陽性或臨床檢查淋巴結陽性）輔助治療中的幹擾素選擇修訂為“大劑量幹擾素治療1年或長效幹擾素α-2b治療5年”，但這對於總生存的益處不明。

　　EORTC 18991研究顯示，對於1256例Ⅲ期術後患者，5年長效幹擾素治療組的5年無複發生存率顯著高於觀察組（45.6%對38.9%）。基於此結果，指南作出以上修訂，該注釋同樣適用於淋巴結區域複發後再次行淋巴結清掃術後的患者。

　　• 新增放療原則，提供了對放療選擇和劑量的建議。

　　放療指征包括：手術無法切淨的特殊部位，淋巴結囊外侵犯，轉移淋巴結≥4枚，轉移淋巴結直徑≥3 cm，頸部轉移淋巴結≥2枚、直徑≥2 cm，行淋巴結清掃後局部再次複發（均為2類）；但目前尚有爭議。

　　對於腦轉移患者，可選擇行立體定向放療或全腦放療；在腦轉移灶切除後，考慮行全腦輔助放療（2類證據）。

其他更新

病理報告

　　• “有絲分裂率”更改為“真皮層有絲分裂率”； “有無衛星灶，若有，須寫入報告”更改為“有無微衛星灶，若有，須寫入報告”。

　　• 增加對“單純粘連”的描述；不良指標增加“克拉克（Clark）Ⅳ級”，去掉“年齡更輕”。

活檢病理原則

　　• 增加描述Clark分級（對於病灶≤1 mm者推薦，＞1 mm者最優）；活檢邊緣及深度（陽性或陰性）；是否有單純粘連形成（單純粘連對混合粘連）；使用熒光原位雜交（FISH）技術檢測組織學不明病變；真皮層有絲分裂率應通過“熱點”技術測定，記錄每平方毫米的數量。

分期檢查

　　• 對於ⅠA期，刪除“影像學檢查僅限於評價特異症狀或體征”，改為注釋。

　　• 對於ⅠA、ⅠB期低危患者（病變厚度≤0.5 mm，有絲分裂≤2/mm2），除非有特殊的臨床適應證，否則不推薦常規行前哨淋巴結活檢（SLNB）（2B類）。

臨床分期

　　• 0期原位癌或ⅠA期增加“無潰瘍”；對於IA期，強調“有一個或多個不良預後因素”。

影像學檢查

　　• 將“若出現症狀、體征、實驗室檢查異常等臨床指征，可行影像學檢查”改為“考慮行基線影像學檢查分期”（適於所有分期，2A類）。

隨訪

　　• 對於ⅡB~Ⅳ期無腫瘤證據的患者，改為每6~12個月進行胸部X線和（或）CT或正電子發射體層攝影（PET）-CT複查；不推薦行常規血液學檢查。

活檢原則

　　• 對於某些術後切緣陽性的患者，增加了“局部以咪喹莫特治療或放療”的建議（2B類）。

手術切緣判定

　　• 擴大切除的切緣計算應以手術當時實際切除的切緣為準，而非病理醫生根據大體標本或鏡下測量的切緣。

廣泛轉移的患者

　　• 基於靶向治療的發展，推薦若符合臨床試驗要求，應獲取組織作遺傳學分析。

　　• 大劑量白細胞介素2（IL-2）不能用於器官功能不全、一般情況差、未治療或有症狀的腦轉移患者。

　　• 對於腦部轉移病灶小、腫瘤周圍無明顯水腫者，IL-2治療可予考慮。 多藥聯合方案及大劑量IL-2治療處理複雜，毒副作用大，須在有豐富經驗的中心開展。可考慮對無症狀腦轉移患者行切除和（或）放療，對有症狀者行姑息性切除和（或）放療或最佳支持治療。

　　根據美國國立綜合癌症網絡（NCCN）黑色素瘤指南，並結合中國的臨床實際及相關循證醫學依據，中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會（CSCO）黑色素瘤專家委員會於2008年4月製定了《中國黑色素瘤診斷治療共識》，作為對中國黑色素瘤患者的治療推薦。

　　隨著國內黑色素瘤診治的逐步發展及多項臨床研究結果的公布，CSCO黑色素瘤專家委員會於2009年參照NCCN指南並結合中國實際，製定了《中國黑色素瘤診治指南（2009版）》，並在臨床推廣使用。2011年4月，隨著國內關於術後大劑量幹擾素輔助治療、伊馬替尼治療c-kit突變黑色素瘤患者等多項臨床研究的發表，CSCO黑色素瘤專家委員會對2009版中國黑色素瘤診治指南進行了修訂，此次修訂由國內外20多位黑色素瘤專家共同參與，新指南預計在2011年CSCO大會上正式發布，這無疑將進一步提高國內黑色素瘤診治的科學性與規範性。

新版《中國黑色素瘤診治指南》解讀

流行病學新增中國黑色素瘤的流行病學、發病特點及預後特征，指出我國患者原發灶潰瘍比例高、厚度深、病理類型以肢端和黏膜黑色素瘤為主等明顯不同於歐美患者的特點，但關於肢端、黏膜黑色素瘤大規模研究的數據仍較為缺乏。

病理新增了新的分型和中國黑色素瘤基因突變情況。近期研究顯示，某些類型黑色素瘤與特異的基因變異相關，由此將其分為5型：肢端型、黏膜型、慢性日光損傷型（CSD）、非CSD型和原發病灶不明型（也可歸入非慢性日光損傷型）。對於國內常見的肢端型和黏膜型，患者發生KIT基因變異較多，其次為BRAF突變。該分型有利於後續治療方案製定和準確地把握患者預後。

放療參照NCCN指南推薦，中國指南也提出了針對中國患者的放療建議，但基於多項對於放療後患者生存期的研究結果，術後放療的益處仍有爭議。

輔助治療新增了中國實踐經驗，對於肢端黑色素瘤，推薦大劑量幹擾素治療1年（1500 wiu/m2，第1~5天，共4周；900 wiu，每周3次，共11個月）；對於ⅢB~ⅢC期、轉移淋巴結≥3枚的患者，1年方案較有益（2類證據）。

其他對於進展期或轉移性黑色素瘤患者的全身治療，新增了中國臨床試驗證據，對於伴有KIT基因突變或擴增的患者，建議以伊馬替尼400 mg，每日一次治療（2類證據）。其他治療選擇（如ipilimumab等）主要參考了國外的臨床證據。

　　(作者：北京大學腫瘤醫院 郭軍)