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隨著美國國立綜合癌症網絡（NCCN）2011版《非小細胞肺癌（NSCLC）臨床實踐指南》（簡稱《指南》）的發布，中國專家組也在今年4月召開的第4屆NCCN亞洲學術會議上對《指南》（中國版）進行了討論和修訂，兩者連同我國衛生部近日推出的肺癌規範化診治指南（簡稱《規範》）成為目前國內肺癌診治的指導指南。本文就英文版《指南》的更新內容及其與《指南》（中國版）和《規範》的異同作一簡要介紹。
《指南》（英文版）更新內容
肺癌預防
新版《指南》指出，約85%~90%的肺癌是由直接或間接吸煙引起，長期吸煙易導致第二原發癌、治療並發症、藥物相互作用、其他吸煙相關疾病、生活質量下降及生存期縮短。
因此，新版《指南》加強了戒煙的推薦力度，將“建議戒煙”修訂為“戒煙勸告、輔導以及藥物治療”。
預測和預後分子標誌物
繼表皮生長因子受體（EGFR）、RNA核苷酸還原酶1（RRM1）、切除修複交叉互補組1 （ ERCC1）及KRAS後，EML4-ALK作為新的分子生物標誌物越來越受到關注，新版《指南》也將其納入。在美國人群中，EML4-ALK融合基因的發生率為2%~7%，而在中國約為16%。
攜帶EML4-ALK融合基因的NSCLC患者對EGFR-酪氨酸激酶抑製劑（TKI）耐藥，而這兩種突變的高發人群均為腺癌、不吸煙或輕度吸煙者，且這兩種基因突變相互排斥。因此，在上述高發人群中進行EML4-ALK突變的檢測尤為重要。但新版《指南》並未推薦標準的EML4-
ALK突變檢測方法。
目前，crizotinib是針對EML4-ALK的靶向治療新藥，其是ALK和生長因子受體蛋白（MET）的TKI，crizotinib對EML4-ALK突變型晚期NSCLC患者的疾病控製率可達90%。該藥目前尚處在臨床試驗階段，其應用前景值得期待，EML4-ALK也有望成為繼EGFR後另一種有明確療效預測作用的分子標誌物。
早期NSCLC治療
對於早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手術±輔助化療仍是標準的治療模式，新版《指南》並未過多改動，主要更新點有以下兩方麵。
根治性手術的淋巴結切除範圍根據ACOSOG Z0030研究的結果，早期NSCLC患者行縱隔淋巴結清掃術或係統性縱隔淋巴結采樣術的預後相當，且前者並未增加合並症的發生率。最近的研究數據顯示，若行縱隔淋巴結采樣術，則須進行規範的係統性采樣，即每站均須切除至少一個淋巴結。對於右側肺癌，應對2R、4R、7、8、9組縱隔淋巴結進行切除；而對於左側肺癌，則須切除4L、5、6、7、8、9組縱隔淋巴結。
ⅠB期高危人群的定義對於切緣陰性的ⅠB期患者，《新版》指南指出，具備分化差（包括神經內分泌癌）、血管受侵、楔形切除、腫瘤直徑＞4 cm、髒層胸膜受累及Nx這些高危因素者可選輔助化療（2B類推薦）。
局部晚期NSCLC治療
對於局部晚期NSCLC（Ⅲ期），多學科綜合治療是推薦的治療模式。對於手術可切除患者，手術+輔助化療、新輔助化療或同步放化療+手術是認同的治療方式；對於手術不可切除患者，同步放化療是首選治療方法。《指南》認為同步放化療是首選的新輔助手段，且新版《指南》推薦同步放化療後進行鞏固化療（2A類推薦）。
由於N2陽性的患者具有明顯的異質性，新版《指南》對這部分患者進行了較為詳細的闡述。一般來說包括兩大類：① 術前N2淋巴結評價為陰性，但術後證實為陽性者；②術前已病理證實N2陽性者。針對前者的治療模式往往是根治性手術+輔助治療，而後者則采用誘導放化療聯合化療±手術的治療策略。雖然對手術在N2期患者中的作用存在爭議，但專家組認為，目前的研究並未充分考慮到N2陽性患者的異質性及可能的手術獲益。
新版《指南》對手術在N2人群中的作用進行了以下三方麵的單獨闡述。
1. 對於N2的評估，建議在初始治療前進行影像學和病理學評估，盡可能采用縱隔鏡進行病理學證實，支氣管內超聲引導針吸活檢（EBUS）±超聲（BUS）可作為分期的補充，但不能代替胸腔鏡檢查。如果明確為N2陽性，應進行多學科會診決定治療方案。
2. 術前新輔助放化療或化療均是新版《指南》推薦的治療模式。專家組認為，患者接受新輔助放化療+手術或新輔助化療+手術+術後放療後總生存期類似，雖然新輔助放化療有效率高，但不良反應也較大。另外，新版《指南》指出，新輔助放化療後中期評估的時間間隔不應＞1周。
3. 對於新輔助治療的療效評估，新版《指南》推薦再行縱隔鏡檢查，但考慮到難度較大，也可行相應淋巴結的EBUS±BUS檢查。
雖然新版《指南》對N2期患者的診治進行了上述推薦，但同時也指出，新版《指南》也指出，即使在美國，也僅有部分中心采用《指南》所推薦的診治模式。90.5%的中心對僅有1個直徑＜3 cm的N2淋巴結轉移者首選手術治療，而僅有47.6%的中心對≥2個N2淋巴結轉移者進行手術。雖然《指南》認為EBUS±BUS不能代替胸腔鏡檢查，但卻有80%的中心采用EBUS±BUS進行縱隔分期。
總體而言，54.8%的中心選擇新輔助治療+手術模式；而僅有40.5%的中心在新輔助治療後進行病理學評估。國內也存在類似的情況，因此，建立高級別循證醫學證據及進一步規範各中心診療模式是亟待解決的問題。
晚期NSCLC治療
由於EGFR突變在肺鱗癌中的發生率＜3.6%，因此，《指南》專家組認為這不足以支持對鱗癌患者行常規的EGFR突變檢測，其一線治療仍選擇以鉑類為基礎的兩藥聯合方案±貝伐珠單抗或西妥昔單抗。
對於非鱗癌患者，新版《指南》則推薦進行常規的EGFR突變檢測，陽性者接受厄洛替尼治療。另外，基於BR.21研究的結果，對體能狀況（PS）評分為3或4的EGFR突變者，推薦一線予以厄洛替尼或吉非替尼治療。
新版《指南》對局部治療的推薦更積極，推薦了2種孤立腦轉移患者的局部治療模式：①手術切除轉移灶序貫全腦放療（WBRT）；②立體定向放射手術（SRS）。同時，將對孤立性腎上腺轉移患者的局部幹預由3類推薦改為2B類。但對是否能手術切除原發灶並未嚴格要求。
《指南》（中國版）解讀
肺癌預防中國版《指南》指出，在中國進行戒煙的輔導和藥物治療難度較大。
ⅠB期高危人群定義中國版《指南》認為，切緣＜1 cm應作為ⅠB期患者高危因素之一，但應指出，這些高危因素的獲取並無充足的循證醫學證據。
局部晚期NSCLC治療中國版《指南》對同步放化療後鞏固化療的推薦持謹慎態度。
晚期NSCLC治療對於非鱗癌患者，鑒於吉非替尼對亞洲人群的獲益，中國版《指南》也推薦其作為EGFR突變人群的一線治療藥物。國內專家認為，對孤立的無症狀腦或腎上腺轉移者進行局部幹預的前提為肺原發灶是N0期且可切除。
《規範》解讀
早期NSCLC治療對右側肺癌行縱隔淋巴結清掃時，建議對3A和3P組淋巴結同時進行清掃，左側肺癌淋巴結清掃與新版《指南》類似。
局部晚期NSCLC治療《規範》僅推薦術前新輔助化療，而並未提出首選同步放化療，因為其不良反應較大，且手術難度較高，國內實施率低。《規範》並未推薦同步放化療後進行鞏固化療。
晚期NSCLC治療由於中國人群中肺鱗癌的EGFR突變率尚不明確，因此，《規範》仍建議，對所有初治NSCLC患者進行EGFR突變檢測。
總體而言，新版《指南》、《指南》（中國版）及《規範》對原發肺癌的診治原則基本一致。但應該看到，《指南》或《規範》指導下的臨床實踐並不統一，究其原因在於普及力度不夠以及對於爭議問題缺乏高級別的循證醫學證據。可見，肺癌的規範化診治依然任重而道遠。
