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　　今年2月，美國國立綜合癌症網絡（NCCN）發布了2011年第2版《腎癌臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》）。在4月召開的第4屆NCCN亞洲學術會議上，中國專家組成員結合我國臨床情況與研究現狀對新版《指南》（英文版）進行了整理和修訂，並將在此基礎上推出新版《指南》（中國版）。本文將對《指南》（英文版）主要更新內容及其與《指南》（中國版）的差別進行解讀，以供我國醫師臨床參考。

《指南》（英文版）更新內容

TNM分期的改變

　　2009年，美國癌症聯合委員會（AJCC）對腎癌TNM分期進行修訂，並將腎髒區域淋巴結定義為腎門淋巴結、下腔靜脈周圍淋巴結、腹主動脈周圍淋巴結的集合。與2002版腎癌TNM分期相比，修訂版分期更細致（圖1）。因此，新版《指南》推薦以2009版AJCC腎癌TNM分期取代之前一直使用的2002版分期。

診治流程圖

　　診治流程圖是《指南》中最為精華的部分，包括腎癌診斷-治療-隨訪流程圖和晚期腎癌治療流程圖，新版《指南》就這兩部分內容進行了部分修改。

腎癌診斷-治療-隨訪流程圖

　　在初始治療部分的Ⅰ~Ⅲ期腎癌患者手術治療原則中增加“根據患者不同分期（ⅠA、ⅠB、Ⅱ、Ⅲ期）分別推薦相應的手術方案”（圖2）。在腳注中，還新增了“保留腎單位手術和根治性腎切除術可采用開放手術、腹腔鏡手術或機器人腹腔鏡手術方式進行”的內容。

　　新版《指南》將上一版推薦的加州大學洛杉磯分校腎癌多因素整合分期危險評分係統（UISS）及其隨訪方案刪除。因該係統是基於1997年腎癌TNM分期建立的，而2009年分期較1997年分期已發生巨大變化，采用新分期標準進行UISS綜合評分能否準確反應腎癌患者預後狀況尚缺乏循證醫學證據。NCCN專家組成員還認為，目前尚無一種隨訪方案適用於所有腎癌患者，故將UISS隨訪方案也刪除。新指南沿用了2010版《指南》的隨訪方案，對於Ⅰ~Ⅲ期腎癌患者，在術後2年內每6個月隨訪1次，之後每年隨訪1次，持續5年。隨訪內容包括病史和體格檢查、全套代謝指標、腹部或腎髒超聲及胸部X線。必須注意的是，在術後4~6個月隨訪時，應酌情進行胸、腹部CT檢查。此外，在診治流程圖的腳注中，還新增了應依據患者腫瘤特點製定個體化隨訪方案的建議。

晚期腎癌治療流程圖

　　1.以透明細胞為主型的晚期腎癌的治療：該部分內容較上版《指南》未作修改，該型腎癌一線治療仍采用舒尼替尼、替西羅莫司、貝伐珠單抗+幹擾素（IFN）-α、帕唑帕尼、索拉非尼5個靶向治療方案或大劑量白介素-2（IL-2），後續治療仍選擇依維莫司、索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、替西羅莫司、貝伐珠單抗+IFN-α這6個靶向治療方案或IFN+IL-2方案。專家組僅在腳注中增加了注釋：接受一線化療的患者需器官功能正常且一般情況較好；在後續治療方案中，僅將細胞因子治療後又以貝伐珠單抗+IFN-α方案治療的證據級別從2B類升至2A類，而酪氨酸激酶抑製劑（TKI）治療後用貝伐珠單抗+IFN-α治療的證據級別標為2B類。

　　2.非透明細胞型晚期腎癌的治療：美國西南腫瘤協作組（SWOG）進行的厄洛替尼Ⅱ期臨床研究納入52例局部進展期和晚期乳頭狀腎細胞癌患者，結果顯示，中位隨訪21個月後，45例患者可評價療效，5例部分緩解，24例疾病穩定，有效率為11%，疾病控製率為64%，患者6個月生存率為87%，總生存期為27個月，1例患者因毒副反應（肺炎）死亡。正是依據該研究結果，新版《指南》新增厄洛替尼為晚期非透明細胞癌的一種治療方案（3類證據）。此外，含肉瘤樣成分晚期腎癌的化療方案改為吉西他濱+多柔比星方案（3類證據），並刪除了對卡培他濱、氟尿苷、5-氟尿嘧啶、多柔比星單藥治療方案的推薦。

手術治療原則

　　新版《指南》大部分沿用了舊版的手術治療原則，僅在以下部分作出了修改。

保留腎單位手術此類手術的適應證明確為：孤立腎、腎功能不全、雙側腎腫瘤和家族性腎細胞癌；對於對側腎功能正常的散發性腎癌，僅臨床分期為T1a期及部分T1b期患者可選擇保留腎單位手術，且為了術後更好地保護對側腎功能，指南中強調手術應由可熟練進行此類操作的外科醫師實施。

區域淋巴結清掃術該術式僅適用於術前影像學檢查顯示或術中觸及（或可見）淋巴結腫大的患者。

射頻消融或冷凍消融2008年，孔克爾（Kunkle）和烏佐（Uzzo）報告的薈萃分析顯示，用射頻消融或冷凍消融治療小腎癌，患者局部複發率分別為12.9%和5.2%，遠處轉移率分別為2.5%和1%。NCCN腎癌專家組成員認為，與傳統外科手術相比，射頻消融或冷凍消融後患者局部複發率更高。故新版《指南》推薦，對於不適於外科手術治療的小腎癌，可考慮射頻消融或冷凍消融治療。

減瘤手術全身治療前需行減瘤手術的患者應具備以下條件：一般情況好[美國東部腫瘤協作組體力狀態評分（ECOG PS）＜2分]；無腦轉移。

　　(作者中國醫學科學院腫瘤醫院泌尿外科 馬建輝)

《指南》（中國版）解讀

隨訪方案存在差別

　　中國專家組成員一致認為，雖新TNM分期是否適用於UISS仍須大樣本臨床研究證實，但考慮到其依據危險程度製定的隨訪方案較實用，故《指南》（中國版）將UISS隨訪方案予以保留。臨床醫師可根據腫瘤的分期、分級初步判斷患者術後複發及轉移風險，並以此製定隨訪方案。這有利於選擇性地對患者進行影像學檢查，避免過度醫療或忽視隨診等情況發生。

　　對於低危（pT1或pT2期）患者，應延長隨診時間間隔並減少檢查項目，在術後5年內可每年進行1次胸部CT掃描，並在術後第24個月和48個月時行腹部CT檢查。而高危（區域淋巴結或遠處轉移）患者則須重點監測，在術後第3、6、12、18、24和36個月時，須行胸腹部CT檢查，其後每年均須複查此項目。

根據我國國情調整推薦藥物順序

　　在《指南》（中國版）診治流程圖推薦的晚期腎癌治療方案中，專家們根據我國的臨床經驗和被推薦藥品是否已被國家食品藥品監督管理局（SFDA）批準上市，對《指南》（英文版）推薦的藥品排列順序進行了修改，將已被SFDA批準上市、且在中國已有應用經驗的藥品排在前麵，而未被批準的藥品排在後麵，並注明該藥未在中國上市。

加入中國研究證據

　　在討論部分，增加了中國腎癌流行病學資料。此外，在Ⅳ期腎癌治療的討論部分中，還簡要介紹了索拉非尼治療晚期腎癌的中國臨床研究結果。