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化療和放療都是治療惡性腫瘤的主要手段，而惡心、嘔吐則是最常見的化、放療不良反應之一。急性劇烈的惡心、嘔吐可能導致患者脫水、電解質紊亂、營養不良，嚴重者可能因消化道黏膜損傷而發生出血、感染甚至死亡。因此，如何防治化、放療誘發的惡心、嘔吐已是臨床腫瘤科醫生麵臨的重要課題之一。本文對《美國國立綜合癌症網絡（NCCN）2011年第2版（v2. 2011）止吐臨床實踐指南》進行詳細解讀，以進一步規範國內的止吐治療。
化療誘導的惡心和嘔吐
CINV的分類
預期性CINV 預期性化療誘導的惡心和嘔吐（CINV）是指既往化療時出現過難以控製的CINV患者在下1個周期化療開始前即發生的惡心、嘔吐，見於18%~57%接受過化療的患者，惡心較嘔吐更常見，年輕患者更多見。
精神心理因素是導致預期性CINV的主要原因，與既往CINV控製不良有關，一旦發生，現有止吐藥物治療基本無效，可采取鎮靜、行為調節、係統脫敏等手段治療。
急性CINV 急性CINV通常發生在使用化療藥物後24小時（h）內，5~6 h達到高峰，可能持續18 h以上，之後嘔吐停止或轉為慢性嘔吐。此類CINV的程度最為嚴重，與化療藥物導致的腸嗜鉻細胞釋放5-羥色胺（5-HT）有關。5-HT3受體拮抗劑聯合糖皮質激素是常用治療方案。急性症狀若不能被及時有效控製，則會增加延遲性CINV的發生風險。
延遲性CINV 延遲性CINV一般發生於化療後24~48 h，有時可持續1周。約40%~50%的化療患者會出現。此類反應發生晚、持續時間較長、症狀相對較輕。其發生機製不明。
爆發性CINV 爆發性CINV是指盡管已對患者進行了預防性處理，但其仍然發生了嚴重的惡心、嘔吐，須行挽救性止吐治療。
難治性CINV 難治性CINV是指患者在既往預防性和挽救性止吐治療失敗之後再次出現的嘔吐。
CINV的發生機製
目前認為CINV主要通過以下途徑引起：① 化療藥物刺激胃腸道，嗜鉻細胞釋放神經遞質，神經遞質與相應受體結合，由迷走神經和交感神經傳入嘔吐中樞而導致嘔吐；② 化療藥物及其代謝產物直接刺激化學感受器觸發區（CTZ，位於第4腦室底部），進而傳遞至嘔吐中樞引發嘔吐；③ 感覺、精神因素直接刺激大腦皮質通路導致嘔吐，此類多見於預期性CINV。
導致嘔吐的神經遞質主要有多巴胺、組胺、5-HT、P物質等；其中多巴胺、5-HT和P物質是與CINV最為相關的3種神經遞質，分別與相應的多巴胺受體2、5-HT3受體和NK-1受體結合，刺激CTZ和嘔吐中樞，誘發嘔吐反應。
CINV的影響因素
影響因素分為藥物和非藥物兩大類。
藥物因素 藥物因素與化療藥物致吐作用的強弱、藥物單次劑量、用法及既往化療是否合理有效應用止吐藥物等有關（圖）。
非藥物因素 非藥物因素包括年齡、性別、酒精攝入耐受量、妊娠期嘔吐程度和既往化療惡心嘔吐程度等。通常年齡較輕、女性、酒量差、既往妊娠嘔吐反應重、既往CINV控製不良的患者，發生惡心、嘔吐的風險增大。
控製癌症患者化療嘔吐的基本原則
預防惡心、嘔吐是根本目標。
接受具有中、高度致吐風險藥物化療的患者，在化療結束後，惡心、嘔吐仍可能分別持續2天和3天，止吐治療須貫穿化療嘔吐風險期始終。
多藥聯合方案化療誘發的惡心、嘔吐，其治療方案應基於致吐風險最高的藥物製定。
此外，還須注意癌症患者的其他潛在致吐因素，包括腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉移、電解質紊亂、尿毒症、使用阿片類麻醉藥物、伴有胃部疾病和精神心理因素等。
預期性嘔吐的防治
在每個周期化療期間，采取最佳止吐治療方案是防止預期性嘔吐的關鍵。行為治療包括放鬆療法、係統脫敏，催眠、遐想，音樂治療，針灸、針壓等。在藥物治療方麵，目前推薦從治療前1晚開始口服阿普唑侖或在治療前1晚和當天早晨口服勞拉西泮。
爆發性CINV的治療
對於爆發性CINV而言，預防比治療更重要，也更容易。
一般處理原則是聯合應用不同作用機製的其他有效止吐藥物，包括抗精神病藥物、苯二氮卓類藥物、大麻酚類藥物、多巴胺受體拮抗劑、吩噻嗪類藥物、5-HT3受體拮抗劑和類固醇藥物，各類藥物間並無優劣之分。
治療爆發性CINV強調按時給藥，而非按需給藥。若惡心、嘔吐得到控製，則繼續以原方案治療，反之則應使用高一級的止吐治療。若患者頻繁嘔吐無法口服藥物，則直腸或靜脈用藥更合適，同時須保證足夠入液量，以防電解質紊亂。
在下1個周期化療前，須重新評估本次化療止吐方案的療效，若療效不佳，則須更換止吐藥物。此外，須注意各種與爆發性CINV相關的非化療因素，如腦轉移、電解質紊亂、腸道腫瘤浸潤或胃腸道功能異常等。
當止吐療效不佳時，推薦以下措施：① 既往未使用阿瑞吡坦者可加用該藥；② 聯合其他止吐藥物；③ 調整5-HT3受體拮抗劑的使用強度或頻率，或換用其他同類藥物；④ 若患者接受的是姑息性化療，可考慮使用其他療效相似、致吐風險小的化療方案；⑤ 在以止吐藥物治療同時聯合使用抗焦慮藥物。
放療誘導的惡心和嘔吐防治指南
預防放療誘導的惡心和嘔吐（RINV），關鍵要參考放療部位和是否聯合化療；放化療聯合應用時可參考CINV的防治指南。對於接受上腹部或全身放療者，推薦每天口服昂丹司瓊或格拉司瓊，必要時口服地塞米鬆；其他部位放療不推薦預防用藥。對於出現爆發性嘔吐者，推薦每天口服昂丹司瓊。
處理多日化療嘔吐的治療原則
接受多日化療的患者將麵臨急性和延遲性嘔吐雙重風險，致吐性跟化療藥物及其使用順序有關。化療首日過後，急性和延遲性嘔吐將會重疊，延遲性嘔吐的治療方案須參考上周期化療嘔吐嚴重程度製定。對於接受中-高度致吐風險化療者，推薦在每天化療前最先使用5-HT3受體拮抗劑，地塞米鬆每天使用1次；對於接受延遲性嘔吐風險較高的化療者，在化療結束後再使用2~3天地塞米鬆。若化療方案中已含有糖皮質激素，則不推薦加入地塞米鬆。帕洛諾司瓊的使用，避免了以往在多日化療中須每日使用第一代5-HT3受體拮抗劑的煩瑣。推薦將阿瑞吡坦用於具有高度致吐或延遲性嘔吐風險的多日化療，可與5-HT3受體拮抗劑、地塞米鬆聯合使用。
■結語
2003年，第2代5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊和第1種NK-1受體拮抗劑阿瑞吡坦的上市，為防治CINV提供了強有力的武器，尤其是使延遲性嘔吐的控製有了新突破。目前，預期性和難治性CINV仍是亟待解決的難題。NCCN以循證醫學為依據，每年更新止吐臨床實踐指南，我們通過學習和借鑒，不斷更新知識和理念，結合中國臨床實際，作好CINV的規範化、個體化治療。
