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　　大會特邀美國國立綜合癌症網絡（NCCN）董事會成員、美國西北大學本森（Benson）教授講解了新版《NCCN胰腺癌臨床實踐指南》（以下簡稱《指南》）更新要點。

　　強調多學科診治理念

　　對於初診懷疑為胰腺癌的患者，應行多學科聯合會診，盡可能包括外科、影像診斷科、腫瘤內科、腫瘤放療科和病理科專家。

　　CA-199的臨床價值

　　癌抗原（CA）-199水平存在假陽性和假陰性，在良性膽道係統阻塞中可有升高，而在劉易斯（Lewis）抗原陰性的個體中會出現假陰性。術前作為基線的CA-199值須在膽道係統通暢和膽紅素正常的情況下測得才具有臨床意義。

　　強調病理證實的重要性

　　在某些情況下，胰腺腫塊可能為慢性胰腺炎、良性病變或胰腺神經內分泌腫瘤，其治療與胰腺癌完全不同，故：① 對於胰腺癌原發病灶的診斷，須有病理證實；② 對於診斷為轉移性胰腺癌的患者，優先推薦獲得轉移灶的病理證實；③ 在外科手術過程中發現不能行根治性切除時，對術前未行病理檢查的患者增加了進行胰腺癌組織活檢的要求；④ 對於計劃行新輔助治療者，治療前推薦首選行超聲內鏡（EUS）引導下細針穿刺活檢術（FNA）。

　　術後輔助治療

　　術後若考慮行全身化療+同步放化療，建議選擇基於氟尿嘧啶（FU）或吉西他濱的同步放化療；放化療前或後，行5-FU+亞葉酸鈣（LV）或吉西他濱全身化療；若行單純輔助化療，刪除了優先行吉西他濱治療的推薦。吉西他濱和5-FU+LV治療推薦均從2A類提升為1類。

　　潛在可切除性胰腺癌治療

　　指南增加了關於潛在可切除性胰腺癌治療方案的內容：對於計劃行新輔助治療的潛在可切除性局部晚期胰腺癌，推薦治療前行腹腔鏡分期（2B類）；若存在膽道係統阻塞，推薦在膽道內放置臨時支架；在新輔助治療後，推薦行上腹部（胰腺三期掃描）、盆腔和胸部影像學檢查，在分期後評估手術可行性；對於新輔助放化療或化療有效者，術後推薦行輔助化療。

　　局部晚期和轉移性胰腺癌的化療

　　對於體能狀態（PS）良好者，增加了FOLFIRINOX（1類）和卡培他濱（2A類）的治療推薦；對於一線治療後進展但PS仍良好的患者，仍應進行積極治療。

　　對於挽救治療（二線治療）方案，增加了以下建議：若既往接受過基於吉西他濱的化療，可選用基於FU的化療方案；若既往接受過基於FU的化療，可選用基於吉西他濱的化療方案。在挽救治療失敗後，新增參加臨床試驗的選擇。

　　對於術後發生遠處轉移者，若距離輔助治療結束時間＞6個月，除選擇原方案全身化療外，也可選擇替代性化療方案。

　　局部晚期不可切除胰腺癌的同步放化療

　　對於PS良好、考慮作同步放化療者，建議行足夠療程（2~4個周期）全身化療序貫同步放化療，使部分在全身化療期間快速進展、發生遠處轉移者避免不必要的放化療。指南將“PS良好”定義為：美國東部腫瘤協作組（ECOG）評分為0~1，疼痛控製良好，膽道支架通暢，營養攝入良好。

　　姑息和支持治療

　　指南進一步肯定了姑息性治療在晚期胰腺癌中的價值。姑息性外科幹預在預期生存期較長患者中有較好療效；對於無法行根治性手術者，若出現黃疸，增加以下治療方案：放置膽道支架或行膽道旁路手術±十二指腸旁路手術（預防性十二指腸旁路手術為2B類證據）±開放性腹腔神經叢酒精阻滯術（2B類）。

　　指南還定義了胰腺功能不全的概念： 不能產生和分泌足夠的消化酶。

　　新指南更新的內科治療亮點和思考

　　1. 提高了氟尿嘧啶類藥物（5-FU、卡培他濱）在胰腺癌治療中的地位。

　　ESPAC-3與AIO-PK 0104研究顯示，對於局部晚期和轉移性胰腺癌，吉西他濱和FU可互為一線、二線治療方案，序貫使用這兩種方案，可使患者獲得較長的生存期。

　　2. 對於PS良好的局部晚期和轉移性胰腺癌患者，增加了FOLFIRINOX一線治療的推薦（1類）。該方案成功的原因，很大一部分在於選擇了PS良好的人群作為試驗人群。

　　（上海交通大學附屬第一人民醫院 上海交通大學胰腺癌診治中心 王理偉 宋衛峰 整理）