Wendy Stock博士

　　基因突變——新預後指標

　　目前，急性髓性白血病（AML）預後不良的指標有年齡＞60歲、現有血液係統紊亂、白細胞（WBC）計數＞50 ×109/L、≥3種細胞遺傳學異常。近年發現，FLT3、NPM1、CEBPA基因突變與細胞遺傳學正常的AML（CN-AML）預後相關。

　　DNMT3A突變 利（Ley）等研究發現，初發AML患者常見DNMT3A（DNA甲基化相關基因）突變（占22%），且該突變是獨立於年齡等其他因素的總生存（OS）不良預測因子。

　　IDH1/IDH2突變 施爾特格（Schnittger）等的研究顯示，28.7%的正常核型AML患者存在異檸檬酸脫氫酶（IDH）突變，並常伴其他已知突變特征。IDH突變與生存無顯著相關性，但對NPM1+/ FLT3-ITD-患者預後有不利影響。

　　急性早幼粒細胞性白血病

　　早期死亡率被低估 帕克（Park）等對美國監督、流行病學和最終結果（SEER）數據庫1992-2007年間1400例急性早幼粒細胞性白血病（APL）患者的生存情況進行了分析。

　　結果顯示，患者早期死亡率為17%，3年生存率為66%，即使在反式維甲酸時代，早期死亡率仍很高。雖然自1992年起APL患者的長期生存有所提高，但老年患者的生存仍不佳。研究數據表明，與總體人群相比，現有的多中心前瞻性試驗均低估了APL的早期死亡率。

　　誘導治療 APL2000研究納入340例年齡＜60歲且WBC計數＜10×109/L的APL患者，隨機予以全反式維甲酸（ATRA）+柔紅黴素（DNR）±阿糖胞苷（AraC）誘導治療，隨訪6年的結果顯示，聯合AraC組和非聯合組複發率分別為13.4%和29%（P=0.013）。

　　因此，DNR聯合AraC誘導治療可降低一般風險APL患者的複發風險。該研究與既往研究結論不同可能是由於選擇蒽環類藥物種類的不同。另外，以往研究中蒽環類藥物的累積劑量約為該研究的130%~150%。

　　ATO治療複發APL 倫費爾德（Lengfelder）等研究發現，三氧化二砷（ATO）治療複發性APL有效，中位隨訪589天後OS率為75.5%，基於PML-RARa融合基因的APL分子複發者分化綜合征（白細胞增多和致命性出血）的發生率低於血液學複發者。同時，ATO的毒性反應不影響後續移植的進行。

　　老年AML誘導治療新方案

　　新藥CPX-351 目前，AML標準的誘導治療方案為AraC+DNR（7+3）方案。蘭塞特（Lancet）等的多中心ⅡB期研究納入60~75歲AML新診患者，對比新藥CPX-351[環磷酰胺（CYT）和DNR聚合而成的脂質體]和標準7+3方案的療效。

　　結果顯示，與標準方案相比，CPX-351組反應率較高（66.7%對51.2%，P=0.071），60天死亡率較低（4.7%對14.6%），且無事件生存（EFS）和12個月OS均占優勢，但骨髓抑製時間比標準方案長。

　　硼替佐米聯合標準治療 阿塔爾（Attar）等的Ⅱ期研究表明，60~75歲AML患者可耐受AraC+DNR標準方案聯合硼替佐米（1.3 mg/m2）誘導治療，且可獲得與標準方案相同的緩解率。另外，患者可耐受1.3 mg/m2硼替佐米與中等劑量AraC聯合鞏固治療。

　　今後對APL的治療策略包括：懷疑為APL的患者在基因型確認前可行反式維甲酸治療，並予以積極的血液成分支持治療（輸注血小板和漿細胞），患者一旦出現分化綜合征征兆，則應立即予以類固醇類藥物治療。

　　（整理 彭群惠）