正當我們仍在對2004年WHO肺癌病理分類津津樂道的時候，今年年初，新版肺腺癌分類出爐。停下匆匆步履，驚覺網絡時代的緊迫和無情更替：1967年，人們把肺腺癌分為支氣管源性和肺泡源性；1981年又出現了腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細支氣管肺泡癌（BAC）、實性腺癌4種基本分類；在1995年諾古基（Noguchi）發現肺腺癌6種預後不同的分型後，近年來，BAC成為肺癌研究領域的主角之一；而2004年肺腺癌表皮生長因子受體（EGFR）活化突變被發現，更使高突變率BAC腺癌混合亞型成為熱詞。下麵從外科角度對肺腺癌新分類標準進行解析。
新分類：似曾相識
按照新分類標準，原位腺癌（AIS）的新概念取代了原來的單純型BAC，以鱗屑樣生長為主、浸潤成分＜5 mm的微浸潤腺癌（MIA）取代了原來的BAC伴局灶浸潤。這兩類患者的淋巴結轉移發生率極低，如接受手術切除，可獲得接近100%的疾病特異性存活率，其中BAC-AIS被摘掉惡性腫瘤的帽子，與非典型腺瘤樣增生（AAH）同被列入癌前病變。
肺腺癌新分類令胸外科醫師有似曾相識感，如AIS和MIA可能源自乳腺癌病理分類。同樣，回顧乳腺癌、肺癌外科發展史，我們也不難發現二者的相似之處。例如，乳腺癌手術至今已有2000多年的曆史，經曆了“由小到大、再由大變小”的發展過程。肺癌外科步乳腺外科後塵，在短短120年間，已經曆了從肺門結構整塊結紮的全肺切除、徘徊於亞肺葉切除和肺葉切除，到標準解剖性肺葉切除加係統性胸內淋巴結清掃，再到選擇性亞肺葉切除和淋巴結清掃傾向的“由大到小、由小到大、再由大到小” 4個階段。
個體化外科治療策略：勢所必然
目前肺癌標準術式的確立，主要是根據兩大循證醫學證據：對於臨床分期為Ⅰ～ⅢA期的患者，肺葉切除較楔形或肺段切除可降低局部複發率；係統性淋巴結清掃較淋巴結采樣術可提高術後病理分期的準確性和延長患者生存。雖然“BAC”這一詞彙將逐步淡出我們的視野，但不管是BAC還是AIS，這類病變生長緩慢、分化良好但善變的特性都不會因此而改變。
而近期的肺癌選擇性切除個體化外科治療策略，正是建立在以下兩方麵重要內容的基礎上：影像學技術的不斷進步使得診斷毛玻璃樣改變（GGO）的敏銳程度增高，從而使周圍型直徑＜2 cm小肺癌的微創手術日益增多，以及大家對AAH-AIS-MIA等一係列特殊類型肺癌的分子生物學特性的深刻認識。
肺癌切除範圍觀念的轉變
在2011年這一時點，在新分類標準的外科推薦中，限製性切除的地位仍未完全確立，隻是讓我們看到了一種趨勢。與網絡時代的快相對應，任何一種治療理念的更新都要經曆一個相對漫長的過程。這需要我們逐步普及正電子發射體層攝影（PET）/縱隔鏡/支氣管內超聲（EBUS）等術前精確分期手段，進一步提高術中冰凍評估肺癌原發灶、區域淋巴結和切緣的水平，以及提供更多的前瞻性隨機對照研究證據，從而更好地指導術中個體化決策。可見，肺腺癌新分類標準見證了肺癌切除範圍觀念從經驗到循證再到個體化這一否定之否定的螺旋式上升過程。
（廣東省肺癌研究所 廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院 鍾文昭 楊學寧）
