3月18日下午，與會專家對乳腺癌個體化輔助治療進行了全麵回顧和深入研討，分別從三陰性乳腺癌的治療、新輔助治療後輔助治療方案的選擇、年輕及老年乳腺癌患者的治療、靶向治療等方麵展開了討論。

三陰性乳腺癌的治療

　　會上，裏歐（Leo）教授詳細闡述了目前三陰性乳腺癌治療中的難題。

　　三陰性乳腺癌是否對特定的化療藥物敏感？

　　雖有研究表明三陰性乳腺癌對化療高度敏感，但尚無法明確這些研究方案是對三陰性乳腺癌亞群有效抑或是對所有類型乳腺癌均有效。

　　烷化劑、鉑類及蒽環類等破壞DNA化學結構的化療藥物對三陰性乳腺癌有效。但研究數據卻存在爭議，去年報告的一項薈萃分析顯示，與環磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（CMF）方案相比，HER2陽性乳腺癌患者更易從含蒽環類藥物方案中獲益，且該現象在luminal B型及三陰性乳腺癌患者中也同樣存在。而NCI-MA5研究表明，CMF方案治療三陰性乳腺癌的療效優於環磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶（CEF）方案。另外，三陰性乳腺癌患者接受新輔助化療（含鉑類）後可獲較高的病理完全緩解（pCR）率，尤見於BRCA1基因突變者。

　　三陰性乳腺癌是否有潛在的藥物作用靶點？

　　隨著對三陰性乳腺癌分子生物學特征研究的深入，越來越多的潛在作用靶點也逐漸浮出水麵。

　　目前，PARP（多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶）抑製劑應用於晚期三陰性乳腺癌的臨床試驗正在開展，初步結果表明，化療基礎上加用PARP抑製劑可改善患者生存，但其有效性和安全性尚待評價。

　　EGFR抑製劑在三陰性乳腺癌中的研究結果曾一度令人失望，但去年報告的一項Ⅱ期臨床研究似乎又重燃人們對抗EGRF治療的信心。該研究結果顯示，與順鉑單藥治療相比，西妥昔單抗聯合順鉑可明顯改善轉移性三陰性乳腺癌患者的總緩解率和無疾病進展生存期。

新輔助治療後輔助治療方案的選擇

　　新輔助化療後最佳輔助治療策略的製定仍是懸而未決的問題。馮·明克威茨（Von Minckwitz）教授對此進行了詳細分析。

　　HER2陽性和三陰性乳腺癌患者在新輔助化療後未獲pCR者預後較差，其5年複發率高達65%。這些患者更需提高生存的新治療方案，而pCR亦可作為患者是否須聯合治療或更換方案的篩選指標。

　　Luminal型乳腺癌患者pCR率較低，在這類患者中，pCR與預後的關係多被其本身的生物學特性所掩蓋。近年來，研究發現Ki-67指數下降與患者預後密切相關，因此有學者建議采用手術標本中Ki-67指數的變化來判斷新輔助治療療效。另外，研究表明PEPI分值[根據Ki-67指數、雌激素受體（ER）狀態及術後病理分期計算得出的分值]與接受新輔助內分泌治療的luminal型乳腺癌預後高度相關，從而可能有助於判斷患者是否對新輔助內分泌治療方案敏感及是否須進一步輔助化療。

輔助全身治療的選擇

　　海斯（Hayes）教授就如何合理選擇輔助全身治療作了主題發言。

　　目前，輔助全身治療方案是基於預後和預測因子來製定的。傳統的預後指標有腫瘤大小、淋巴結狀態、組織學分級及增殖指數等。目前，多參數基因檢測主要對ER陽性患者有預後或療效預測作用，其在ER陰性乳腺癌中的應用尚無臨床證據支持。

　　ER及HER2既是預後指標也是預測指標，ER陽性患者中有50%對內分泌治療敏感，尚無明確指標可用於篩選其中敏感或耐藥亞群。HER2陽性患者中僅有30%~50%對曲妥珠單抗或拉帕替尼敏感，同樣無法甄別對靶向治療敏感或耐藥的患者。

　　基因檢測在療效預測中的價值可能優於ER、孕激素受體（PR）、HER2等指標。采用21-基因測定複發分數的研究顯示，低複發分數者（包括淋巴結陽性、高危複發風險者）可能對化療不敏感。

　　Hayes教授認為，目前尚不能放棄對ER陽性、淋巴結陽性患者的化療，仍推薦給予完整的化療方案，同時有必要進一步鑒定淋巴結陽性患者中的低複發風險亞群，並探討有無其他治療靶點。

年輕乳腺癌患者的治療

　　帕特裏奇（Partridge）教授闡述了年輕乳腺癌患者的研究現狀。

　　對於年輕乳腺癌患者（≤40歲），目前建議其接受與其他年齡層患者類似的治療方案。但在治療過程中，某些情況須區別對待。首先，年輕乳腺癌患者多有條件接受強度較大的化療或內分泌治療方案；其次，醫師須特別關注年輕患者的生育問題。

　　卵巢功能抑製對未接受化療的激素受體陽性年輕乳腺癌患者有益，但尚不確定化療後卵巢功能抑製±他莫昔芬的療效，相信正在進行的 SOFT和TEXT研究會為我們提供有價值的信息。另外，卵巢功能抑製+芳香化酶抑製劑方案並不優於卵巢功能抑製+他莫昔芬，而部分年輕乳腺癌患者可選擇性應用單獨內分泌治療。

老年乳腺癌患者的治療

　　阿爾班（Albain）教授在會上重點介紹了老年乳腺癌患者輔助治療尤其是化療的研究進展。

　　醫師不建議老年乳腺癌患者（≥65歲）接受化療的原因主要有以下兩方麵。

　　1. 缺乏有力的臨床數據支持。曾有研究表明，他莫昔芬聯合CMF方案化療較他莫昔芬單藥治療並未改善絕經後乳腺癌患者的預後。但越來越多的證據表明，老年乳腺癌並非輔助化療的禁忌證。SWOG8814研究結果顯示，環磷酰胺+多柔比星+氟尿嘧啶（CAF）序貫他莫昔芬方案較他莫昔芬單藥方案可顯著降低絕經後乳腺癌患者的複發和死亡風險。而EBCTCG研究的最新數據也證實，蒽環類及紫杉類方案在各年齡層患者中均有相似療效。

　　2. 僅憑患者年齡妄下論斷。臨床醫師常認為多數ER陽性的老年患者對化療不敏感。但這恰恰忽略了年齡、腫瘤生物學指標及內分泌治療敏感性之間有交互作用。EBCTCG研究表明，化療在ER陰性的各年齡層乳腺癌患者中療效一致，但在接受內分泌治療的ER陽性患者中，同樣的化療方案在老年患者中產生的獲益更少。因此，老年乳腺癌患者的化療獲益程度很大程度上取決於研究人群中內分泌治療敏感者的比例。

　　因此，對老年乳腺癌患者而言，如何在ER陽性患者中篩選出化療敏感者尤為重要。目前已有研究采用ER表達水平、組織學分級、Oncotype Dx及Mammaprint等指標對該問題進行深入探索。

抗HER2單藥輔助治療

　　史密斯（Smith）教授就曲妥珠單抗單藥輔助治療的話題作了報告。

　　研究顯示，挽救治療中曲妥珠單抗單藥一線治療有效率達35%。曲妥珠單抗作為一線挽救治療與芳香化酶抑製劑聯合可改善ER陽性/HER2陽性患者的至疾病進展時間（TTP）和有效率。這些數據均可作為進一步開展單藥輔助靶向治療前瞻性臨床試驗的基礎，但由於病例數、事件數較少及對照組化療的選擇等方麵的問題，開展這類臨床試驗的難度較大。

　　目前，針對老年患者抗HER2單藥輔助治療研究正在進行。若須解決上述問題，也可開展針對單藥靶向治療的前瞻性Ⅱ期非隨機研究或大樣本隨訪觀察，並進行根據pCR指導患者術後是否繼續單藥靶向治療的相關研究。同時，針對小腫瘤中的生物標誌物來區分不同風險亞組以決定是否采用靶向治療等研究則顯得更為重要。[4620401]

　　(複旦大學腫瘤醫院乳腺外科 殷文瑾 陸勁鬆 發自瑞士聖加侖)