·強調合理規範的多學科治療模式對中低位直腸癌患者的診治具有非常重要的意義
·胸腔鏡手術較開胸手術有一定優勢，但須嚴格掌握適應證
·直腸癌肺轉移圍手術期化療可參照結直腸癌肝轉移研究經驗
·多種因素影響患者預後，可依此甄別複發高危人群，采取針對性的治療和隨訪
圖1 XELOX方案化療後腹盆腔CT 圖2 同步放化療後盆腔MRI 圖3 入院時胸部CT（結節1）
圖4 入院時胸部CT（結節2） 圖5 入院時胸部CT（結節3）圖6 胸腔鏡手術後胸部CT（結節1殘留）
圖7 胸腔鏡手術後胸部CT（結節2已切除） 圖8 胸腔鏡手術後胸部CT（結節3殘留）
病曆簡介
患者，男性，52歲，主因“直腸癌低位前切除術後6個月，發現吻合口局部複發4個月”就診。
外院診治經過
患者於2009年10月出現一次大便帶血，未予特殊處理。2010年1月再次出現鮮血便，腸鏡檢查發現距肛門5 cm左側壁潰瘍型腫物，3 cm×3 cm，活檢病理提示直腸腺癌，腫瘤分期檢查未見遠處轉移，局部分期不詳，腫瘤生物標誌物癌胚抗原（CEA）水平正常。於當地醫院接受腹腔鏡下直腸癌根治術（低位前切除），術中探查未見腹水，肝髒、腹膜無轉移。術後病理示：直腸中分化腺癌，浸潤腸壁深肌層，淋巴結轉移0/5枚，切緣未見癌浸潤，環周切緣不詳。術後病理分期為pT2N0M0。術後1個月患者出現少量便血伴肛門疼痛，正電子發射體層攝影（PET）-CT發現吻合口腫瘤殘留，盆腔直腸周圍多發轉移灶，腸鏡提示吻合口腫物，經活檢證實為腺癌，被診斷為直腸癌術後吻合口複發。2010年3月接受順鉑100 mg腹腔灌注化療，後接受XELOX方案（奧沙利鉑+卡培他濱）全身化療。
我院診治經過
XELOX方案化療2周期後行腫瘤評估，腹盆腔CT示殘餘直腸下段腸壁不規則增厚（圖1），腸係膜血管旁見多發小淋巴結，較大者13 mm×8 mm。PET-CT示右側直腸周圍間隙內高代謝軟組織影，仍有活性，吻合口區腸壁略增厚，未見高代謝征象，腸係膜區小淋巴結、直腸周圍間隙內小結節代謝未見增高，腹膜後未見腫大淋巴結與異常代謝淋巴結，提示病灶範圍縮小。經多學科討論，診斷“直腸癌（pT2N0M0）低位前切除術後，局部複發”。考慮患者病變局限，且XELOX方案化療有效，製定下一步治療方案，即術前同步放化療縮小腫瘤範圍並爭取施行二次手術。
2010年5月9日開始同步放化療（調強放療50.6 Gy/22 f，奧沙利鉑50 mg/w，卡培他濱1000 mg bid）。患者在治療過程中因Ⅱ度周圍神經炎停用奧沙利鉑，因不能耐受腹瀉、肛周疼痛於放療總劑量達到39.1 Gy/17 f時停用局部放療與卡培他濱。放療後5周患者不適症狀緩解。複查盆腔磁共振成像（MRI）示直腸癌術後，吻合口處右前壁增厚約2 cm （圖2），增強掃描輕度強化，與前列腺關係密切，近端結腸係膜內可見淋巴結。經多學科討論，考慮術前治療有效，可行二次手術。
2010年7月20日，全麻下行複發直腸癌腹會陰聯合切除術，發現複發腫物位於吻合口水平，距肛門3 cm，質硬，大小3 cm左右，與周圍組織粘連較嚴重，予完整切除，橫結腸造口。術後病理示：直腸吻合口潰瘍，3.0 cm×0.8 cm，可見黏膜慢性炎，局灶見黏液池形成，未見癌，腸周淋巴結0/11枚，腸管斷端及肛周皮膚切緣未見癌。療效評估為病理學完全緩解（ypCR）。
術後患者的體能狀況不佳，同時出現腹瀉，因此未進行輔助化療，定期複查隨訪。
本例直腸癌術後局部複發患者經多學科治療後獲得完全病理學緩解，似乎是個成功的案例，但縱觀整個診療過程，卻存在諸多遺憾。
術前分期檢查、術後環周切緣描述的必要性
目前，多學科治療成為推薦的腫瘤治療模式，這在中低位直腸癌的治療中體現得尤為明顯。準確的術前分期對選擇合理的治療模式至關重要，除遠處轉移外，直腸癌局部侵犯深度（即T分期）同樣重要。腔內超聲與盆腔MRI作為準確判斷局部侵犯深度的檢查手段已得到廣泛認可，美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南亦對此作出明確推薦。而該患者在術前未接受腔內超聲與盆腔MRI檢查，未獲得明確術前TNM分期，故隨即施行直腸癌切除術的做法值得商榷。NCCN指南推薦，對於術前T1～2N0期直腸癌，可直接行腫瘤切除術，而對於術前分期T3N0、TanyN1～2、T4或局部不可切除者，術前應予同步放化療。可見，針對術前不同分期，直腸癌的治療方案有較大差異。
盡管患者術後病理提示切緣陰性，理論上仍不除外腫瘤殘留。對於距離肛門5 cm的直腸癌，采用腹腔鏡手術還是經腹手術，筆者作為腫瘤內科醫生不敢妄加評論，但該患者直腸癌術後病理報告缺乏對環周切緣的描述。2008年一篇綜述對超過1.57萬例直腸癌患者的分析顯示，對於接受術前治療者，環周切緣對局部複發有更大的預測價值，NCCN指南病理部分對此已明確闡述。同時，環周切緣亦是遠處轉移與總生存（OS）期的預測因子。因此，在直腸癌術後病理報告中，描述環周切緣情況也是非常必要的。
術前化療藥物選擇的爭議
曆經十餘年探索，多項研究逐步證實了術前同步放化療在降低局部複發率上優於單純術後放療、術前放療與術後同步放化療。基於此，對局部進展期直腸癌行術前同步放化療已達成共識，NCCN指南亦將其推薦為標準治療模式。但是，目前對於術前化療藥物的選擇仍存在爭議。雖然晚期結直腸癌中奧沙利鉑+氟尿嘧啶類方案優於氟尿嘧啶類單藥，但奧沙利鉑+氟尿嘧啶類方案用於直腸癌術前同步放化療能否進一步改善局部控製率與OS率尚待更多循證醫學證據的支持。目前，NCCN指南仍推薦5-氟尿嘧啶（5-FU）+亞葉酸鈣（CF）或卡培他濱作為直腸癌術前同步放化療的選擇。
本例同步放化療方案之所以選擇奧沙利鉑+氟尿嘧啶類，主要是由於腫瘤複發，並不除外已存在遠處的微轉移灶，同時之前XELOX方案已獲得明確客觀療效。
初治與局部複發者耐受性的差異
患者術前同步放化療出現不能耐受的肛門疼痛與腹瀉，導致未完成計劃內放療總劑量。目前同步放化療對象均為初治局部進展期直腸癌而非術後局部複發患者，二者對局部放療耐受性可能存在一定差異。因此，對這類患者如何製定合理放療計劃以減輕不良反應需放療科醫師給予更多考慮。
該患者接受二次手術獲得ypCR的結果令人鼓舞，但隨之而來的問題是對於達ypCR者，術後是否須進行輔助化療？對此尚無明確答案。但該患者為腫瘤複發、同步放化療聯合二次手術後獲得ypCR者，較初次治療獲得ypCR者的預後相對更差，因此考慮其術前XELOX方案化療有效及周圍神經炎限製奧沙利鉑的繼續使用，術後給予卡培他濱單藥輔助化療可能更為適合。
此外，考慮到該患者術後實際情況，未給予任何輔助化療措施，但須進行密切隨訪。
（病例提供者 北京腫瘤醫院消化腫瘤內科 李健 沈琳 ）
