病曆簡介

　　患者女性，57歲，2010年9月起出現左下肢腫脹、酸痛。門診體檢在腹部臍左下方觸及巨大包塊，質硬無壓痛。腹部CT檢查發現左下腹占位伴左腎盂擴張積水。考慮可能為後腹膜間葉源性腫瘤收入院。

　　入院檢查

　　超聲檢查顯示腹腔實質性低回聲團塊，來源於腹膜後，左輸尿管上段擴張伴左腎盂積水，右腎、右輸尿管未見異常。

　　CT血管造影（CTA）示左側腹膜後巨大腫塊包繞腹主動脈下段及左側髂血管，腸係膜下動脈、腹主動脈受壓改變（圖1、2）。CT尿路造影（CTU）顯示左側輸尿管受侵，腹膜後多發腫大淋巴結。胸部CT檢查未見異常。

　　

　　圖1 化療前CT動脈期顯像，腫塊大小

　　126 mm×74 mm，位於腹膜後和

　　左髂窩，密度均勻無壞死，腹主動

　　脈推壓移位，左腎盂積水

 

　　

　　圖2 化療前CT靜脈期顯像，左腎盂積水 

　　

　　血清腫瘤標誌物檢查示甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、癌抗原（CA）199、CA 125、CA 153等均正常。

　　介入超聲引導下行腹膜後腫塊穿刺活檢。第一次穿刺活檢,送檢組織在顯微鏡下幾乎全部為壞死成分，僅殘存少許惡性腫瘤小圓細胞，因細胞量少無法確定病理類型。第二次穿刺活檢，組織切片顯微鏡下見大量膠原纖維增生，腫瘤細胞灶性分布，細胞幼稚、核深染，表達上皮、間葉及神經源性多係分化免疫核型：細胞角蛋白（CK）灶性++，結蛋白（desmin）++，波形蛋白（vimentin）+，S100+，突觸素（Syn）++，CD99+/-（圖5～9）。

　　診斷

　　經腹部軟組織肉瘤多學科協作組（MDT）專家討論，根據病理考慮高度惡性小圓細胞軟組織肉瘤，橫紋肌肉瘤或促結締組織增生性小圓細胞腫瘤皆有可能。

　　治療

　　上述兩種類型軟組織肉瘤均對化療敏感，而患者腫瘤巨大、包繞和壓迫血管，手術暫無法達到根治切除目的，而且可能帶來巨大創傷，鑒於此，行異環磷酰胺聯合多柔比星方案化療。

　　患者化療第1周期後左下肢腫脹及酸痛好轉。第2周期化療後左下肢水腫再次加重，下肢深靜脈超聲檢查顯示左下肢深靜脈血栓形成，給予華法林、阿司匹林、蚓激酶等治療後水腫明顯減輕。第3周期化療後，複查CT顯示病灶明顯縮小。第4周期化療後（圖3、4），重複CTA檢查並再次提請MDT討論下一步治療方案：①是繼續化療、手術還是放療；②手術的可行性、時機及手術計劃；③放療應在術前還是術後進行？

　　

　　 圖3 化療4周期後動脈期顯像，腫塊

　　大小70.1 mm×102.3 mm

 

　　

    圖4 化療4周期後靜脈期顯像，腫塊
    明顯囊變、壞死，腹主動脈受壓消
    失，腸係膜上動、靜脈顯示良好 

 

      MDT討論薈萃

　　軟組織肉瘤是一種間葉源性、高度異質性的少見腫瘤，在所有惡性腫瘤中的比例不到1%，可發生於全身各部位除骨和軟骨以外所有的結締組織。位於腹膜後的軟組織肉瘤，發現時往往瘤體較大、侵犯較廣、周圍血管神經較多，手術難度大，不易切幹淨，需要專門從事肉瘤研究的外科、病理科、放射科、腫瘤放化療科專家組成的多學科團隊協作，進行規範化診斷並製定合理的治療方案。

　　應明確組織學診斷

　　根據美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南建議，治療前應盡可能明確組織學診斷及分級，特別是腹膜後或腹腔腫塊，若影像學上判斷為不能切除的腫瘤並擬行術前新輔助放化療，或懷疑為淋巴瘤、生殖細胞腫瘤或其他腫瘤轉移時，CT、超聲引導下空心針穿刺或腹腔鏡下活檢對於明確病理診斷具有重要意義。

　　軟組織肉瘤主要有小圓細胞、梭形細胞和多形性三種細胞形態學類型，有些腫瘤還含有上皮樣細胞組成的區域。形態學上呈小圓細胞的亞型，如尤文肉瘤家族、腺泡狀橫紋肌肉瘤、促結締組織增生性小圓細胞腫瘤、分化差的滑膜肉瘤、間充質軟骨肉瘤等，具有侵襲性強、預後差、對化療較敏感等臨床特點，化療是除手術和放療外重要的治療手段。

　　橫紋肌肉瘤 根據該患者腫瘤形態學及免疫核型特點，首先考慮橫紋肌肉瘤（RMS）。

　　RMS是一種具有骨骼肌分化傾向的原始間葉細胞惡性腫瘤，為兒童和青少年最常見的軟組織肉瘤類型，病理組織學上有胚胎性、腺泡狀和多形性等三種主要亞型，成人一般為多形性。鏡下可見惡性細胞有向骨骼肌分化的形態特征和免疫組化表現，desmin和成肌蛋白（myogenin）染色陽性，其中myogenin具有特異性診斷意義。

　　該患者的組織學特點為大量纖維組織增生、腫瘤細胞表達多係分化的免疫核型，故考慮其不符合典型的橫紋肌肉瘤病理特征。

　　促結締組織增生性小圓細胞腫瘤 另一種也是由小圓細胞組成的高度惡性軟組織肉瘤是促結締組織增生性小圓細胞腫瘤（DSRCT）。

　　　DSRCT臨床上往往表現為腹腔內堅硬、多結節性巨大包塊，可有囊性區域，病理學上典型表現為大小不一、外形不規則的小圓細胞巢，伴周圍大量致密纖維結締組織增生，腫瘤細胞具有上皮、間葉和神經內分泌多向分化的免疫表型，與該患者有相似的表現。

　　但DSRCT發病率低，以兒童和青少年、男性患者為主，發病年齡和性別方麵與該患者不符。DSRCT一般不表達肌源性標誌物如myogenin和肌紅蛋白（Myo）D1，細胞遺傳學檢測有特異性的t（11，22）（p12，q12）易位，采用逆轉錄聚合酶鏈式反應（RT-PCR）方法可檢測出WT1-EWS融合性信使RNA（mRNA）。如可取得足夠的組織學標本，通過進一步相關免疫組化或分子生物學檢測可與橫紋肌肉瘤鑒別。與RMS一樣，DSRCT對化療敏感。

　　還有一些其他需要鑒別診斷的小圓細胞腫瘤，包括惡性淋巴瘤、骨外尤文肉瘤/外周原始神經外胚層腫瘤（PNET）、圓細胞脂肪肉瘤、成神經細胞瘤、神經內分泌腫瘤等，目前病理結果基本可排除這些腫瘤。

　　手術切除須看準時機

　　軟組織肉瘤的主要治療手段是手術切除。美國NCCN指南強調，軟組織肉瘤的外科治療應遵循以下原則：①盡可能獲得理想的手術切緣；②盡量保留未受侵犯的重要血管神經或髒器如骨、關節等；③如腫瘤累及重要血管、神經，外科不能保證徹底根治時，可根據病理類型考慮術前化放療降期，再判斷手術的可行性。對於有症狀的患者，姑息減瘤術也是一種治療選擇，而對無症狀的患者可采取觀察等待的策略。

　　該患者4周期化療後，CT顯示其腫瘤從化療前的126 mm×74 mm縮小至70.1 mm×102.3 mm，腹主動脈受壓消失，腸係膜上動靜脈顯示良好，為手術切除創造了條件。手術的難點在於血管、腎髒的處理。血管外科專家認為腹主動脈主要為受壓推移而非受侵，由於主動脈外膜厚，術中可剝離，其他受累血管的處理如髂血管重建、腸係膜下動脈結紮等在技術上可行。普外科專家認為，腸係膜下動脈切除一般不影響腸管的血供，若乙狀結腸係膜同時受侵須行部分腸段切除。泌尿外科專家意見為，患者腫瘤惡性程度高，雖然目前CT上顯示左輸尿管為受壓表現，但不能排除侵襲受累的可能，且左腎功能已經減退，可行左腎聯合左輸尿管切除，但術前須通過同位素腎圖檢查了解及評價對側腎功能。

　　綜合上述討論，MDT意見為：患者雖在化療後已具有一定的手術條件，但目前手術風險仍較大，如何掌握最佳手術時機仍值得探討；目前可以手術，也可以繼續原方案化療，在密切影像學隨訪認為無法進一步獲益的時候再行手術切除，術後輔助放療。[4320201]

                                                                        

圖5 蘇木素-伊紅（HE）染色，低倍鏡      圖6 免疫組化（IHC）示desmin陽性         圖7 IHC示Syn陽性 
下見大量膠原纖維增生及少量灶
性分布的腫瘤細胞 

               

圖8 IHC示S100                              圖9 IHC示CD99弱陽性                                                                                           

                                                          　

(複旦大學附屬中山醫院腹部軟組織肉瘤MDT協作組 陸維祺 周宇紅 蔣亞平 紀元 侯英勇 嚴福華 張立 史振宇)