日本《胃癌治療指南》（以下簡稱《指南》）作為日本胃癌學會的重大成果而備受世界同領域學者的關注，尤其是第3版《指南》和第14版《胃癌處理規約》（以下簡稱《規約》）在學術觀念、技術方法等諸多方麵都有很多重大的變更。例如，第3版《指南》與前兩版的不同之處在於，將有關治療的內容從《規約》中徹底剝離，將含有手術治療的內容幾乎全部由《規約》移至《指南》，同時將以原發灶部位規定的淋巴結診治分類及廓清範圍分類廢棄，明確規定由術式確定淋巴結的廓清範圍。不過應注意的是，《指南》並非法律文本，各國應根據實際狀況汲取、借鑒並合理地使用。
總體原則
與前兩版相同，《指南》是按照胃癌的臨床分期來合理地選擇應用於日常診療和具有臨床研究性質的治療方法。但與前兩版不同的是，近年來日本大規模臨床試驗的問世為第3版《指南》奠定了重要基礎，委員會經過充分推敲、評價、篩選後，有選擇地將重要內容納入其中。
主要變更
①“按進展程度選擇治療方法的適應證”一項，變更為“以臨床診斷、治療的流程圖加以表示”（圖1）；②在臨床研究中的治療方法部分，廢棄了適應證一覽表，采用具體文字說明；③規定胃癌的切除範圍和斷端距離，闡明切除術式選擇的原則；④按胃除術式定義，規定淋巴結廓清範圍；⑤內鏡切除章節定義了分化型癌和未分化型癌，明確了內鏡切除根治性的評價；⑥推薦以日本隨機對照試驗（RCT）結果為基礎的化療；⑦初次推薦術後輔助化療；⑧采用新的活檢分類。
接軌TNM分期 調整N分期
新版《指南》將第14版《規約》中的治療內容移至《指南》中，從而完成了相互分工的使命。
第13版《規約》修訂後，雖然淋巴結轉移的記載方法有了很大改動，但對淋巴結分類方法仍存在許多爭議。例如，淋巴結站別分類摻雜著淋巴結廓清效果帶來的影響，轉移率會受到廓清淋巴結總數的影響，而其他化放療對療效也有影響。同時，淋巴結站別的不確定性、腫瘤部位的改變，加之對腫瘤部位判定的不確定性，也導致了分期的變更。另外，胃切除術式、切除範圍也會造成淋巴結站別的改變。
新的分期方法廢棄以前分類，將胃周區域淋巴結定為第1~20組（No.1～20），並參照TNM分期進行修訂，將分期中淋巴結分類方式從站別分類改為個數分類。這是因為TNM分期中以淋巴結轉移個數來確定的N分期是連續、動態的，能充分反映預後狀態。因此，新分期中N分期采用N1（1～2個）、N2（3～6個）、N3（>7個）分類法，是更易於讓全世界接受的科學、簡明的分類方法。新版《指南》的治療方針是以上述新分期為基礎，是與TNM分期相對應的指南。
胃切除範圍和斷端距離的確定
確保切除斷端的距離
以治愈為目標的手術，應保證切除範圍距腫瘤邊緣有充分的斷端距離。對於T2以上病例，應確保3 cm以上（局限型）或5cm以上（浸潤型）近端斷端距離。斷端距離短於上述要求且懷疑斷端陽性時，應對近腫瘤斷端行術中冰凍病理學檢查。食道浸潤型胃癌並非必須確保5 cm以上斷端距離，但要行術中斷端冰凍病理學檢查。對T1腫瘤應確保大體2 cm以上斷端距離。對邊界不明腫瘤且接近斷端者，行術前內鏡活檢確定腫瘤邊界並予標記，供術中切除範圍的判定。
切除術式的選擇
對cN（+）或T2以上腫瘤的標準手術，通常選擇遠端胃切除術或全胃切除術。能確保近端切緣距離時行遠端胃切除術，難確保時行全胃切除術。雖能確保近端切緣但因病變侵犯胰腺而行胰脾聯合切除時，可行全胃切除。另外，大彎側病變有No.4sb淋巴結轉移時，考慮聯合脾切除的全胃切除術。
對於食道胃結合部腺癌，當病變大部分位於食道時，按食道癌行中下部食道切除、近端胃切除和胃管重建。對於cT1N0腫瘤，依腫瘤位置可考慮縮小切除範圍。保留幽門胃切除術（PPG）用於胃中部的腫瘤且遠側緣距幽門4 cm以上。近端胃切除術用於胃上部的腫瘤且胃能保留1/2以上。
胃鏡下治療適應證的改變
在第2版日本《指南》中，內鏡下黏膜切除術（EMR）已作為標準治療方法被載入。近期由於內鏡黏膜下剝離術（ESD）的開發及其在臨床上的應用，ESD逐漸成為沒有淋巴結轉移、病灶能整塊切除者的有效治療方法，極大地拓寬了胃鏡下治療的應用範圍。但是，由於目前ESD相關前瞻性隨機對照臨床研究仍在進行中，尚無充分的循證醫學證據支持其作為標準治療，故仍將其作為臨床研究中的治療手段。
手術方式與淋巴結廓清範圍
第3版《指南》不再采用根據腫瘤原發部位來變更淋巴結廓清範圍的做法。這是因為，腫瘤占據部位的變更可導致淋巴結站別分類的變更，第11、12版《規約》中胃下部第3站淋巴結（No.11p、12a、14v）中的No.12a淋巴結，在第13版《規約》中被分入了第2站。又如，大家常難以正確把握第13版《規約》中的胃下部癌（LD/L）的第1、2站淋巴結站別與胃中部（LM/M/ML）的第1、2站淋巴結站別。另外，在某種意義上，非全胃切除時胃腫瘤所在部位的確定也容易混淆。這些不客觀、不確切的原因均可能會導致臨床分期的遷徙。
因此，新版《指南》廢除了根據原發部位對淋巴結進行分站並根據這種解剖學分站判定轉移程度和分期的方法，改為按照術式固定的淋巴結廓清範圍、清掃範圍來規定D1/D2清掃術，從而消除了淋巴結分級的不連續性和由此導致的臨床分期的不確切性以及切除範圍誘導的淋巴結分級變更的情況。在第3版《指南》中，No.7被作為D1清掃範圍處理。
此外，新版《指南》對保留幽門胃切除術和近端胃切除術等縮小手術也詳盡地規定了淋巴結的廓清範圍。
新版《指南》還明確規定了D2為標準手術。比較D2標準手術與預防性腹主動脈周圍淋巴結廓清擴大手術對患者生存影響的研究顯示，腹主動脈周圍淋巴結廓清擴大手術對長期生存的作用未得以證明，因此新版《指南》取消了D3手術。而比較D1與D2手術的歐美臨床研究則提示，二者的術後並發症、手術死亡率無顯著差異。此外，還有歐美臨床研究提示，D2手術對Ⅱ、ⅢA期胃癌患者具有明顯的改善生存的作用。因此，D2淋巴結廓清術的價值和意義更大，可作為胃癌治療的標準術式。
（《指南》詳細解讀刊登於2011年2月《臨床腫瘤學論壇》。）
(作者 胡祥 大連醫科大學附屬第一醫院普通外科)
