典型病例

　　患者男，65歲，因“陣發性心慌”就診。患者有高血壓病史10年，規律服用氨氯地平5 mg/d，血壓控製滿意；乙肝病毒（HBV）感染病史30年，肝功能正常；2年前單位體檢發現血糖略高，其餘檢查未見異常。無煙酒等嗜好。家族中父親患食管癌，母親患高血壓，其兄患肺癌。平日體力活動正常、生活完全自理。近期獨居。

　　入院檢查

　　體胖，麵色發黑，肝掌，心肺（-），肝脾未觸及，腹部未觸及包塊。評估認知能力和情緒狀態無異常。

　　血、尿常規（-），3次便潛血試驗（FOBT）中有1次（+）。血生化：總膽紅素（TBil）35.7 μmol/L，直接膽紅素（DBil）9.5 μmol/L，白蛋白（ALB）30 g/L，血糖（Glu） 6.2 mmol/L, 血脂正常。乙肝小三陽[HBsAg（+）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（+）、HBcAb（+）]，HBV DNA<1×103 copies/ml。凝血功能、甲狀腺功能正常。

　　腹部B超：肝彌漫性病變，脂肪肝，膽囊結石。心電圖：竇性心律，完全右束支傳導阻滯。粗查聽力正常，視力下降。

　　診斷思路

　　綜合以上檢查結果，醫師考慮患者為陣發性心律失常，不能除外肝硬化早期和糖尿病，FOBT陽性提示應警惕腫瘤，另外，應明確視力下降的原因。

　　進一步檢查

　　動態心電圖（Holter）監測見短陣房顫，部分房性早搏未下傳。口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結果為，0小時血糖6.8 mmol/L，2小時血糖11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白7%。腫瘤標誌物：甲胎蛋白407.5 ng/ml，癌抗原199 57.7 U/ml。

　　腹部CT及增強磁共振成像（MRI）提示，肝硬化，肝右葉近肝門處肝癌可能性大。胃鏡見食管靜脈重度曲張。腸鏡發現結腸多發息肉，升結腸息肉有惡變可能，病理示重度不典型增生。眼科醫師會診診斷為青光眼，囑予以激光治療。

　　診斷及處理

　　本例診斷為：原發性肝癌，升結腸癌可能性大；乙型肝炎後肝硬化；2型糖尿病；高血壓病；青光眼。

　　經多學科會診，考慮患者肝功能儲備差，建議選擇射頻治療肝癌。患者在充分了解病情和風險後，選擇於肝病專科醫院治療。

　　本例疑問

　　患者對其病情感到非常驚訝：過去每年參加單位查體，隻有去年沒體檢，怎麼會出現這麼多問題？

　　早期發現和治療疾病是老年醫學工作重點之一。老年人特點是多種慢性病並存，針對老年患者的臨床思維也常用“多元論”。關於篩查的研究主要針對成年人，可參照其結果指導老年疾病篩查。美國預防服務特別工作組（USPSTF）指南提倡有針對性的篩查。美國老年醫學學會（AGS）指出，應綜合考慮老年人年齡、功能狀態、疾病、預期壽命、經濟狀況、自身意願，給予預防建議，不僅決定何時開始何種篩查，也要考慮適時終止。撒網式、菜單式和高頻次的查體項目針對性不強，許多項目不僅不會使老年人獲益，反而增加檢查風險，造成過度醫療。因此，老年疾病篩查應有循證醫學證據，個體化實施，即目標性查體。

　　腫瘤篩查

　　腫瘤篩查主要價值在於早期發現和治療以降低死亡率，而得到這一結果常需5年以上，所以對老年人行腫瘤篩查前須考慮其是否有足夠生存期以獲益。對患多種疾病、衰弱、不能耐受腫瘤治療的老年人，不必篩查腫瘤。USPSTF和美國癌症學會（ACS）指南對各種腫瘤高風險人群的定義、篩查開始年齡和頻率做了詳細說明。

　　對於肺癌、卵巢癌、胰腺癌、腎癌等腫瘤，尚無證據表明篩查可使老年人獲益。對於皮膚癌，由於其檢查方式安全、易行，USPSTF和AGS不反對篩查。

　　乳腺癌

　　USPSTF推薦，40~74歲女性每2年接受1次乳腺鉬靶篩查。

　　AGS建議，65歲以上女性，隻要預期壽命超過4年即每2~3年接受1次鉬靶檢查。

　　對於50~69歲女性，鉬靶篩查使乳腺癌死亡率降低25%~30%。MRI較鉬靶檢查敏感性高，但特異性差。

　　USPSTF和ACS均不推薦單獨的乳腺自查，因其並不降低乳腺癌死亡率，反而增加活檢次數。

　　結直腸癌

　　對普通風險人群，自50歲起行結直腸癌篩查。有效篩查手段包括FOBT、結腸鏡、雙重對比鋇灌腸（DCBE）。篩查方案為：FOBT每年1次、乙狀結腸鏡每5年1次、結腸鏡每10年1次或DCBE每5年1次。

　　雖然CT結腸重建可有效發現多數腺瘤和癌變，但USPSTF認為證據尚不充分；ACS則把每5年進行1次CT結腸重建作為方案之一，對檢出直徑超過6 mm病變者應行結腸鏡檢查。

　　FOBT敏感性＞50%，結腸鏡敏感性和特異性最高，但並發症最多。

　　女性生殖係統腫瘤

　　宮頸癌

　　適齡女性應每1~3年進行1次宮頸巴氏塗片檢查。

　　對老年女性，如近期連續2~3次檢查結果正常，可考慮終止篩查。關於終止篩查年齡，USPSTF建議是65歲，ACS和AGS建議是70歲。

　　子宮內膜癌

　　現有證據不支持在絕經後或高風險女性中篩查。ACS建議，對絕經後女性應告知子宮內膜癌的風險和症狀，出現異常症狀應及時就診。

　　男性生殖係統腫瘤 （前列腺癌）

　　前列腺特異性抗原（PSA）是最常用篩查手段，但特異性隨年齡增大而降低，在老年人中，假陽性所致穿刺活檢數及反複檢查的風險升高。目前無充分證據證明所有男性可自PSA篩查中獲益。因此，有必要讓患者充分了解篩查的益處、局限性及潛在風險。

　　ACS建議，一般人群可自50歲起，每年檢測1次PSA及經直腸前列腺指診，高風險人群（近親在65歲前患前列腺癌）開始篩查的年齡提前至40~45歲。

　　雖然檢測PSA可早期發現前列腺癌，但在＜75歲男性中，出現症狀後治療與篩查發現前列腺癌並治療的結果無明顯差異。ACS和USPSTF均建議，對預期壽命＜10年的老年人不再進行PSA篩查。USPSTF建議75歲停止PSA篩查。

　　非腫瘤疾病篩查

　　對老年人非腫瘤疾病的篩查，亦須考慮預期壽命、健康狀況，比較潛在益處與風險，尊重本人意願。許多疾病篩查和治療在短期內可獲益，提倡開展以改善生活質量和防止功能衰退為目標的篩查。AGS建議，每年篩查高血壓、高血糖、高脂血症、肥胖、營養不良、骨質疏鬆。USPSTF不建議以心電圖或運動平板試驗篩查冠心病，原因為敏感性和特異性有限。對於有吸煙史、腹主動脈瘤家族史的65~75歲男性，USPSTF建議以B超篩查腹主動脈瘤1次，其敏感性為95%，特異性接近100%。 

　　常見老年問題篩查 

　　視力或聽力下降

　　視力或聽力下降會導致老年人與社會隔絕，造成抑鬱、認知能力下降，誘發譫妄。美國預防服務特別工作組（USPSTF ）和美國老年醫學學會（AGS）推薦，老年人每年接受1次視力和聽力篩查，可發現屈光不正、青光眼、白內障等潛在疾病，早期糾正可改善或維持其功能狀態。

　　甲亢和甲減

　　USPSTF認為，雖無證據支持，但由於甲狀腺疾病發生率高且在老年人中易被忽視，可進行篩查。在懷疑有甲狀腺疾病的人群中，通過檢測促甲狀腺激素（TSH）診斷甲狀腺疾病的敏感性為98%，特異性為92%。

　　老年癡呆

　　老年癡呆的發病率與年齡正相關。AGS認為，應盡早發現癡呆，通過早期治療、教育和谘詢使患者及家屬獲益。

　　抑鬱

　　抑鬱和抑鬱狀態易被忽視但會影響健康狀況、增加死亡率，且增加花費。AGS和USPSTF建議，在條件允許的情況下老年人均應接受抑鬱篩查，但篩查頻率尚不明確。

　　總結

　　本例老年患者患乙肝多年，屬肝癌高危人群，應每半年接受一次肝癌篩查；作為結腸癌普通風險人群，其在50歲後的查體項目中應包括結腸癌篩查；由於體檢曾發現高血糖，應進一步檢查有無糖尿病。

　　對於老年人的疾病篩查，須根據患者個體情況進行有證據證明有益的目標性查體。合理的順序和步驟為“評估、建議、達成一致、安排、隨診”，即評估老年人情況，給予篩查建議，經過溝通與老年人及家屬的意願達成一致，然後安排檢查，最後還要對結果進行解釋和隨診。