病曆摘要
患者男，68歲。因納差、消瘦3個月，發熱、咳嗽2周入院。患者於2002年2月起自覺進行性納差、消瘦，無反酸、噯氣、惡心、嘔吐、腹痛。2月8日外院胸部X線片示:左側胸膜肥厚、肋膈角消失、左胸壁小結節影。上消化道造影未見異常，未予治療。5月16日患者出現發熱，體溫37.3℃～38.8℃，夜間為著；無畏寒、寒戰，伴咳嗽、咯少許白痰，左側胸部隱痛，無咯血、呼吸困難。遂於我院門診拍胸部X線片，胸部高分辨CT示:左胸壁多個球形隆起，左側少量胸腔積液。為進一步診治收入我院。發病以來體重下降30餘斤。既往患“前列腺肥大”、“膽囊結石”。
入院查體 體溫37.9℃，血壓110/65 mmHg，一般情況差，輕度貧血貌，全身淺表淋巴結未及腫大，左下肺呼吸音低，心髒、腹部未見異常，雙下肢腫。肛診:前列腺Ⅲ°腫大，中央溝變淺，指套無血染。患者入院後仍發熱、體溫最高達39.0℃，無明顯伴隨症狀，予以對症退熱及支持治療。
實驗室檢查 血常規:白細胞7.7×109～7.9×109/L，中性粒細胞64%～74%，血紅蛋白96～101g/L，血小板478×109～516×109/L；尿常規、便常規+潛血(-)；肝腎功示:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)19U/L，堿性磷酸酶(ALP)292U/L，穀氨酰轉移酶(GGT)68U/L，乳酸脫氫酶(LDH)143U/L，白蛋白(ALB)23g/L，A/G0.4，肌酐(Cr)1.0mg/dl，尿素氮(BUN)14mg/dl；凝血酶原時間(PT)16.5 s，部分凝血活酶時間(APTT) 43.3 s，纖維蛋白原670 mg/dl；血培養、痰培養(2次肺炎球菌20%～50%)；血沉128 mm/1h，抗結核抗體、痰抗酸染色(-)；血腫瘤篩查:CA199、CA50、癌胚抗原(CEA)正常，酸性磷酸酶(PSA)1.0 ng/ml；痰找瘤細胞(-)；蛋白電泳:γ球蛋白37.2%(可見M蛋白)；免疫球蛋白:IgG 34.3g/L，IgA 5.12g/L；尿輕鏈定量:κ19.6～19.9 mg/dl，λ<5.0 mg/dl；尿β2-MG:1894.5 ng/L；血免疫電泳:IgG、IgA增多，輕鏈λ/κ比例倒置；骨髓塗片(圖1)示:增生活躍，漿細胞增高占7%，部分細胞胞漿豐富、呈火焰狀，初漿區消失，核小、可見雙核。B超示:前列腺肥大；X線片示:頭顱、骨盆、胸椎、腰椎未見骨質破壞。5月31日於CT引導下行左胸壁腫物穿刺活檢術，病理報告惡性腫瘤、間皮瘤可能性大。免疫組化:AE1/AE3(+)，CEA(-)，MC(+)， Calretinin(+)， TB(-)；進一步行頭顱、腹盆腔CT、全消化道造影未見明確轉移病灶。內科查房及病理科臨床病理討論:考慮惡性間皮瘤診斷成立，伴有反應性漿細胞增生症。
圖1 骨髓增生活躍，漿細胞部分細胞胞漿豐富、呈火焰狀，初漿區消失，核小、可見雙核
2002年6月28日於全麻下行胸壁腫物切除術，術中見腫物在胸膜廣泛生長，累及髒層及壁層胸膜，伴有血性胸腔積液約1000 ml；術後病理報告(圖2):惡性間皮瘤。免疫組化示:AE1/AE3(++)，CEA(-)，MC(+)，Calretinin(+)。術後患者恢複良好，一度體溫恢複正常，複查蛋白電泳:γ球蛋白36.2%；免疫球蛋白 IgG 25.2 g/L，IgA 4.28 g/L。7月30日開始予吉西他濱、順鉑化療，目前仍在繼續觀察治療中。
圖2 胸壁腫物切除術病理證實為惡性間皮瘤 (HE×150)
診斷 惡性間皮瘤，伴反應性漿細胞增生症。
病例討論
漿細胞增生可分為3類:①惡性增生，如多發性骨髓瘤、巨球蛋白血症等，多有明顯的臨床表現。②良性單克隆免疫球蛋白增多，病因不明，臨床表現呈良性過程。③反應性漿細胞增生症，繼發於其他疾病，臨床症狀主要與原發病有關，診斷過程往往頗為曲折。
近年關於反應性漿細胞增生症在臨床上已逐步引起醫師的重視，其特點主要包括:①發熱、貧血或伴肝脾腫大；②血清球蛋白顯著增高，多為多克隆免疫球蛋白(Ig)增高，但亦可出現M蛋白；③骨骼X線檢查無骨質破壞；④骨髓漿細胞輕度增加，一般在10%以下，極少超過20%，可出現少數異常的漿細胞；⑤能找到原發病，常見的有慢性感染(如結核、膽道感染、泌尿係感染、支氣管炎等)、惡性腫瘤、風濕免疫病、慢性肝病、造血係統疾病(如再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征等)。其機製一般認為是外來感染或內在某種抗原刺激，導致單克隆或多克隆的漿細胞增生，因而可能產生過多的單克隆或多克隆Ig。其中，惡性腫瘤繼發的漿細胞增生症，包括急性粒細胞性白血病、淋巴瘤、神經纖維肉瘤、腎透明細胞癌、腎上腺癌等，但國內外尚無惡性間皮瘤伴反應性漿細胞增生症的報告。
本例病人的蛋白電泳出現M蛋白，骨髓塗片又提示漿細胞增多，並具有一定“異形性”；結合患者發熱而無感染表現，腫瘤迅速進展、3個月內胸壁腫塊增大明顯，一度使我們對細針穿刺的間皮瘤診斷產生質疑，而考慮是否存在淋巴瘤或骨髓外漿細胞瘤的可能。
但進一步行血免疫電泳示:多克隆免疫球蛋白增多；骨骼X線片未見骨質破壞；頭顱、腹盆腔CT、全消化道造影未見占位性病變，亦無深部淋巴結腫大證據。臨床病理免疫組化AE1/AE3陽性，提示上皮來源腫瘤，而MC、Calretinin對間皮瘤特異性較高，考慮惡性間皮瘤伴反應性漿細胞增生症。手術切除胸壁腫塊，病理進一步確證了惡性間皮瘤的診斷。並且患者於術後一度體溫逐漸恢複正常，γ球蛋白下降，也證實了反應性漿細胞增生症的診斷。
總之，對臨床上以發熱、血沉增快、血清球蛋白增高、骨髓漿細胞增多為特點的病例，應考慮反應性漿細胞增生症的可能，對於其潛在的病因，應尋找有關線索，以求早期確診，及時治療原發病。
