患者，女，73歲，因納差、乏力3個月入院。患者3個月前食欲銳減，由每日進主食250 g以上，減至50～100 g，同時感全身乏力。近半個月來又感右上腹疼痛，且逐漸加重，並出現黃疸，遂來院就診。1976年曾患“腦梗塞”，家族史無特殊。
入院查體 T 35.7 ℃，P 76次/min，BP 160/80 mmHg。發育正常，體態較胖，神誌清，重病容，臥床不能活動。淺表淋巴結不腫大。鞏膜、皮膚明顯黃染，皮膚無蜘蛛痣、出血點和肝掌。兩肺未聞及幹濕羅音。心率76次/min，律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹部膨隆，腹水征(+)，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛明顯。肝脾觸診不滿意。四肢肌力和肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
實驗室檢查 血紅蛋白162 g/L，白細胞20×109/L，中性0.81，淋巴0.17，單核0.02，血小板94×109/L。肝功能:A/G=2.6/2.9，直接膽紅素171 μmol/L(10 mg/dl)，間接膽紅素44.46 μmol/L(2.6 g/dl)，ALT正常；甲胎蛋白(AFP)和HBsAg(-)。血糖、尿素氮、血清電解質和CO2結合力正常。CT掃描:肝髒多發性占位病變，胰腺正常。X線胸片:兩肺有團塊狀邊緣模糊陰影。心電圖示冠狀動脈供血不足。
住院經過 入院後病人黃疸呈進行性加重，精神萎靡，全身衰竭，嘔吐頻繁，不能進食，靠靜脈輸液維持營養。因白細胞增高考慮有感染存在，給予抗生素治療，但白細胞數仍高。入院後第11日出現昏迷，急測血氨為116.2 μmol/L(198 μg/dl)，給予精氨酸靜滴，病人昏迷進一步加重，於入院第18日因全身高度衰竭而死亡。
診斷 胰腺癌，肝癌和肺癌，為胰腺癌轉移
臨床病例討論
甲醫師:考慮本例病人存在以下疾病:
1、肝癌 根據是該患者有右上腹痛和壓痛，並有黃疸和全身衰竭，CT掃描顯示肝有多發占位性病變。問題是患者的肝癌是原發還是繼發(轉移)?一般認為，肝多發性占位是繼發性肝癌的特點，但如癌結節呈分節狀向四周廣泛生長，CT掃描肝內病變亦可呈多發占位狀，故原發性肝癌亦不能完全排除。
2、肺癌 患者X線胸片示兩肺有團塊狀模糊陰影，符合肺癌的影像學特點。肺癌和肝癌一樣，肺部如有孤立病灶，多為原發，如兩肺都有病灶，則多為繼發。但有的原發性肺癌可向肺的同側或對側擴散，從而造成肺癌雖是原發性但兩肺卻均有病灶的現象，此種情況一般較少見。本例肺癌是原發抑或繼發都有可能，我認為繼發的可能性大。
乙醫師:本例病人還可能有肝硬化，符合點有:①納差、乏力、惡心、嘔吐；②A/G比值失調；③腹水征(+)；④病程晚期昏迷，血氨增高；⑤本例如有原發性肝癌，可能是發生在肝硬化基礎上，因後者易發展成肝癌。但也有不符合點:①無肝硬化時皮膚上常見的蜘蛛痣、肝掌、消瘦和顏麵黝黑；②不應有嚴重黃疸；③無明顯脾功能亢進現象，特別是白細胞數不低。
丙醫師:同意以上分析意見。該患者有肝癌和肺癌似無問題，原發性肝癌可向肺轉移，原發性肺癌也可向肝轉移，但根據CT掃描和X線胸片所見，肝肺病變均係多發，提示肝癌和肺癌都可能是繼發的，故尚應尋找原發癌瘤的部位。據文獻資料和我們的臨床經驗，胃腸道腫瘤(特別是胃癌)極易向肝和肺轉移，且可有轉移癌灶的突出臨床表現，而原發癌灶臨床表現輕微甚或缺如的情況，結合此例患者有納差、惡心、嘔吐等消化道症狀，值得懷疑原發腫瘤在胃腸道。可惜該病人入院後因病情較重，未作消化道鋇劑造影和胃鏡檢查，否則胃腸道腫瘤存在與否當可明確。
屍檢病理討論
屍檢於死後48小時以內進行，無組織自溶現象。腹腔內有桔黃色液體約1500 ml。
胰腺 75 g。切麵可見頭和體部有一實性腫物，大小為5cm× 3cm× 2cm，色灰白，質堅硬。鏡下胰腺正常結構幾乎全部被腫瘤組織破壞。癌細胞體積較大，呈多形性，並發現大量瘤巨細胞。核呈空泡狀，內含明顯核仁及粗大的染色質顆粒，核分裂相易見。此外，尚可見密集成團的梭形、圓形或多邊形癌細胞，胞漿少，核橢圓或圓形，部分癌細胞漿內出現黏液空泡，間質內出現黏液湖。並見癌細胞侵入血管壁和神經，胰腺導管壁亦受侵。
肝髒 1550 g。切麵可見彌漫性大小不等的黃色結節，周邊境界清楚，最大的6 cm×4 cm，觸之實性、較硬、質韌。鏡下，肝內結節為癌組織，癌細胞的形態、結構、特點與胰腺腫瘤相同，癌周肝細胞嚴重壞死，少數殘存的肝細胞結構紊亂。肝組織未見明顯的肝硬化病理學特征。
肺 右側955g，左側555 g。兩肺膜表麵有彌漫性散在的黃白色結節，體積為黃豆至蠶豆大，鏡下見兩肺膜表麵之結節為癌組織，切麵肺實質內有多灶性團塊狀癌組織浸潤，癌細胞形態、結構、特點與胰腺腫物所見相同。肺血管內可見癌栓形成。
膽總管、肝內膽管 膽總管被胰頭腫物壓迫，肝內膽管被肝內腫物壓迫，膽管膽汁通過不暢。
心髒及主動脈 左冠狀動脈及主動脈內膜有動脈粥樣硬化斑塊形成。
食管、胃、十二指腸、小腸、結腸、腎、腎上腺、脾和腦等髒器 未見明顯異常。
病理診斷:①胰頭、體多形細胞癌(巨細胞癌)，轉移至肝髒和兩肺；②冠狀動脈及主動脈粥樣硬化症。
丁醫師:胰腺多形細胞癌極少見，是胰腺的一種低分化腺癌，其病理學特點是:腺癌組織中出現大量瘤巨細胞，癌細胞呈多形性，細胞漿內出現黏液空泡，間質內出現黏液湖。本例完全具備上述特點，故可確診為胰多形細胞癌。
本例屍檢主要病理發現是胰腺癌，另有肝癌和肺癌，後兩種癌的癌細胞形態、結構、特點與胰腺癌相同，故為胰腺癌轉移的結果。原來考慮原發癌灶在胃腸道，病理檢查未證實。肝硬化的臨床診斷和既往曾患腦梗塞，病理檢查也未證實。
胰多形細胞癌的臨床特點是惡性程度高、轉移早、病情進展快、預後極差。該患者病程不到4個月，與以上臨床特點相符，其死亡原因為胰腺癌晚期，肝、肺廣泛轉移，致肝功能、呼吸功能嚴重障礙及全身衰竭。通過本例有以下經驗教訓值得汲取:
1、應盡量作全麵和必要的檢查 該病人生前曾被考慮有繼發性肝癌和肺癌，原發癌灶的部位不很明確，當時如能作胰腺B超和消化道鋇劑檢查(胰頭部癌瘤可顯示十二指腸框擴大，胰體尾部癌於胃大彎或十二指腸第三部或結腸部有受外壓現象)，可能發現胰腺病變，或為胰腺癌提供重要線索。故隻要病情允許，為了確診應力爭作相應的檢查。
2、CT檢查發現胰腺癌的陽性率並非100% 本例CT掃描未發現胰腺病變，這說明CT檢查對胰腺癌可能漏診。據Rosenbreger報告，胰腺癌CT掃描的漏診率為14.5%，故不能僅根據CT檢查胰腺未發現病變而輕易否定胰腺癌，應密切結合臨床作全麵分析，才能減少漏診和誤診。
3、胰腺癌可有上腹痛 過去教科書和文獻中十分強調無痛性黃疸是胰頭癌、壺腹癌的典型臨床表現和重要診斷依據，實際上這兩種癌症有上腹痛者頗為多見，特別是在疾病早期更是如此。據北京地區統計，上述兩病早期有上腹痛者占60%，上腹脹滿不適者占40%。本例因右上腹痛且逐漸加重伴黃疸入院，住院28天死亡，說明胰腺癌晚期亦可有腹痛，故對某些傳統的醫學觀點應作必要的修正。
4、髒器如有多發占位病變應主要考慮繼發性癌 本例病人肝CT掃描有多發占位病變，X線胸片兩肺有團塊狀模糊陰影，雖然這種現象少數亦可見於原發癌，但這更是繼發癌的重要特征，故如遇有多發占位病灶存在懷疑是癌瘤時，應主要考慮是繼發性癌，並要積極尋找原發癌灶。
5、甲胎蛋白陰性是繼發性肝癌的特點 文獻報道在原發性肝癌時，甲胎蛋白異常的陽性率可高達80%以上，而繼發性肝癌除少數係轉移來自消化道腫瘤及卵巢腫瘤甲胎蛋白偶呈低濃度陽性外，其餘均呈陰性，故當懷疑肝癌而甲胎蛋白陰性，應主要考慮是繼發性的，本例甲胎蛋白陰性就是一個例子。
6、肝癌亦可引起肝功能嚴重障礙 一般認為單純肝癌(同時不伴肝硬化者)所致的肝功能障礙較輕，但本例病人A/G比值倒置，膽紅素和血氨增高，臨床上有黃疸和肝昏迷，這說明少數單純肝癌也可引起嚴重肝功能障礙。該患者肝功能障礙顯然是肝癌致肝組織廣泛壞死所致。另外，膽紅素增高與黃疸的發生，還與胰頭癌壓迫膽總管和肝內癌灶壓迫肝內膽管，造成肝內外膽管梗阻、膽汁通過不暢而反流入血有關，此點本例經屍檢已得到病理證實。
7、癌症可引起類白血病反應 本例病人的白細胞數增高，原以為是感染所致，但應用抗生素治療無效，屍檢病理檢查也未發現感染灶，故這種現象可用癌組織產生的物質刺激骨髓，引起的類白血病反應解釋，癌症晚期(特別是某些類型的癌症)常有這種現象。
8、病程短的癌症亦可無惡病質 在通常情況下，癌症(特別是胰腺癌)大都有進行性消瘦、體重銳減，臨終前多有惡病質形成，但本例病人臨終時體態仍較胖，這可能是惡性程度高且病程短的癌症患者，因體內脂肪未來得及消耗的緣故，提示在特殊情況時，癌症晚期亦可無惡病質。
9、肝癌和胰腺癌均可引起腹水 肝癌腹水主要是癌結節壓迫門靜脈所致，提示病情已屬晚期；另外單純胰腺癌因低蛋白血症也能引起腹水。本例病人的腹水與肝癌和胰腺癌都可能有關係，是這兩種癌症病情嚴重的標誌。 (北京軍區總醫院 張禹 供稿)
