病曆摘要
患者，男性，44歲，因“膚色變黑、體重增加2年餘，全身乏力伴雙下肢水腫1個月”於2002年7月入院。
患者於2000年起逐漸出現膚色變黑、體重增加，未予重視。2001年8月因膚色變黑、體重增加逐漸明顯，曾至當地醫院就診，經肝腎功能等常規檢查未發現異常，未予診治。2002年6月初無明顯誘因下出現全身乏力伴雙下肢凹陷性水腫，病情逐漸加重，但無納差，無咳嗽、咯痰、咯血，無胸痛、胸悶、氣急等症狀。6月中旬在當地醫院檢查發現血鉀降低，在1.51～2.84 mmol/L之間；血糖升高；胸部CT及MRI發現“縱膈占位，上腔靜脈、右心房及升主動脈受壓”。為進一步診治於2002年7月入本院。
體格檢查 BP 160/100 mmHg，HR 82 次/分；滿月臉，水牛背，全身皮膚色素沉著，以麵頸部及四肢關節伸側部位較為明顯，麵部散在痤瘡,腹部及臀部可見片狀散在的色素沉著，未見紫紋，雙下肢明顯凹陷性水腫。
實驗室檢查
血糖：空腹11.07 mmol/L，餐後2h 21.71 mmol/L。血電解質：血K+ 1.97 mmol/L，Na+ 140.4 mmol/L，Cl- 103.2 mmol/L，HCO3- 25.3 mmol/L。
血促腎上腺皮質激素(ACTH) 118.1 pmol/L，血遊離皮質醇(F)8 Am 1153.3 nmol/L， 4 Pm 714.6 nmol/L，12Pm 1208.4 nmol/L，尿遊離皮質醇(F) 106469.8 nmol/L。2 mg及8 mg地塞米鬆抑製試驗不能抑製。
影像學檢查：
X線胸部平片(見圖1)示：右中下縱膈占位病變，邊緣光整，腫塊內未見鈣化、空洞。胸部CT(見圖2)示：右前中下縱膈交界區見巨大實質性占位，其內密度欠均勻，可見散在鈣化灶，主動脈及上腔靜脈向後推移，病灶與主動脈及上腔靜脈有粘連，增強後病灶中度強化。腹部CT：雙腎上腺增生。垂體CT示：蝶鞍擴大，垂體內部均勻一致，垂體柄居中。
病例討論
患者為中年男性，主要症狀為“膚色變黑、體重增加、全身乏力伴雙下肢水腫”；體格檢查發現血壓升高、明顯的滿月臉、水牛背、痤瘡與皮膚色素沉著；實驗室檢查發現血糖、血尿皮質醇均升高，晝夜節律消失，臨床一般會考慮到庫興綜合征的診斷。
庫興綜合征是由於腎上腺皮質分泌過量糖皮質激素(主要是皮質醇)，導致人體代謝明顯紊亂，從而出現一係列相應的臨床表現，包括滿月臉、水牛背、皮膚菲薄多血質、痤瘡或色素沉著、肌肉消瘦無力、腹部紫紋、高血壓、糖耐量減退等。
庫興綜合征的病因包括：(1)下丘腦―垂體性皮質醇增多症 因下丘腦―垂體釋放促腎上腺皮質激素過多而引起腎上腺皮質增生所致，稱為庫興病，約占庫興綜合征的70%～80%。多數患者伴有垂體ACTH微腺瘤。(2)腎上腺腺瘤 包括腎上腺皮質腺瘤和癌；(3)異源促腎上腺皮質激素綜合征(異位ACTH綜合征) 因垂體、腎上腺以外的腫瘤(如肺癌、胸腺類癌等)產生具有促腎上腺皮質激素活性的物質，刺激腎上腺皮質增生所致。
異位ACTH綜合征作為庫興綜合征的一種特殊類型，約占庫興綜合征的10%左右，近年來發病率有逐漸增加的趨勢。有文獻報道，異位ACTH綜合征可由肺部或支氣管、胸腺、胰腺、甲狀腺、腎上腺、胃腸道及生殖係統等腫瘤引起，部分腫瘤惡性程度低，腫瘤體積小，生長速度慢，有足夠的時間表現出血皮質醇水平增高引起的各種庫興綜合征典型表現，臨床與庫興病的鑒別診斷相對較為困難。
本例患者主要症狀為“膚色變黑、體重增加、全身乏力伴雙下肢水腫”，體征有滿月臉、水牛背、皮膚痤瘡及色素沉著，實驗室檢查發現血糖、血尿皮質醇均升高，晝夜節律消失，庫興綜合征的診斷明確。需要解決的問題是庫興綜合征的病因診斷是什麼? X線胸部平片及CT檢查發現的“右中下縱膈占位病變”與庫興綜合征有無直接關係？
庫興綜合征的病因診斷分析：
1.庫興病 庫興病患者臨床可有向心性肥胖、滿月臉、多血質、寬大紫紋等典型症狀，血尿皮質醇升高，晝夜節律消失，雙側腎上腺增生。但是皮膚色素沉著與低血鉀一般不明顯，大劑量地塞米鬆多數能抑製，血漿ACTH在正常範圍。由於本例患者以明顯的皮膚色素沉著與低血鉀為主要表現，大劑量地塞米鬆不能抑製，血漿ACTH明顯高於正常範圍，垂體CT示“蝶鞍擴大，垂體內部均勻一致，垂體柄居中”，故與下丘腦-垂體功能紊亂引起的庫興病診斷不符。
2.腎上腺皮質腫瘤 可以為腎上腺皮質腺瘤或者腎上腺皮質癌。臨床可有向心性肥胖、滿月臉、多血質、寬大紫紋、色素沉著及低血鉀等症狀，大劑量地塞米鬆不能抑製，血漿ACTH 正常或低於正常範圍。本例患者血漿ACTH明顯高於正常範圍，但腹部CT顯示為“雙側腎上腺增生”，沒有發現明顯的腎上腺腫瘤，故不符合該診斷。
3.異位ACTH綜合征 臨床可有或無典型的庫興綜合征表現，但多有比較嚴重的水腫、肌無力和明顯的色素沉著，血尿皮質醇升高，晝夜節律消失，大劑量地塞米鬆抑製試驗不能抑製，血漿ACTH明顯高於正常範圍。根據本例患者的臨床特征及輔助檢查可以考慮為異位ACTH綜合征。
最終診斷：異位ACTH綜合征，術後病理檢查示右上縱膈胸腺類癌。
治療異位ACTH綜合征的關鍵是切除引起ACTH高分泌的腫瘤，因此腫瘤的定位診斷至關重要。顯性腫瘤的定位比較容易，但隱性腫瘤則很困難。國內外均有報告，臨床上診斷異位ACTH綜合征，但就是找不到腫瘤，尤其是原發腫瘤。由於異位ACTH分泌瘤的高發區是胸部，拍攝胸片已成為常規檢查項目。大多數胸腺瘤可以通過胸片檢出。支氣管類癌、甲狀腺髓樣癌，縱隔的某些腫瘤很小，X線胸片常常陰性，應作胸部CT或MRI，甚至進行胸腔鏡和縱隔鏡檢查。胸部CT目前已經作為常規檢查，MRI也已經廣泛應用，在CT未能定位情況下，是否常規加做MRI尚有爭議，但在部分病例確實也能較CT更早地發現腫瘤部位。腹部超聲、CT對於腹腔、盆腔腫瘤的發現也是必要的，胰腺、腎上腺、肝、腹膜後應重點搜索，性腺也應列入視線。異位ACTH分泌瘤無所不在，曾有1例腫瘤被發現在卵巢，另1例在大腿內側軟組織，因此不能放過任何一個部位。
本例患者在異位ACTH綜合征定位診斷的常規影像學檢查時，胸部X線平片示“右中下縱膈占位病變”，胸部CT示“右前中下縱膈交界區見巨大實質性占位”，其他部位未發現腫瘤。因此考慮該縱隔部位腫瘤可能為引起異位ACTH綜合征的病因。
在明確定性診斷與定位診斷以後，該患者於2002年9月2日接受“右前縱膈腫瘤切除術”，術後病理為“右上縱膈胸腺類癌，腫瘤侵犯右心膈角脂肪組織、胸腺蒂、胸腺左葉，血管內見癌栓”。鏡下檢查(見圖3，4)示“鏡下細胞大小不一，圓形，梭形，多邊形，胞質淡染而透亮，細胞排列成巢團狀，假菊形團，被纖維組織所包繞，血管豐富，伴鈣化，並侵犯血管及周圍脂肪組織”。免疫組化染色(見圖5)示“ACTH(+)，NSE(+)，SYN(+)、降鈣素(+)”。
術後患者臨床症狀逐漸消失，血壓恢複正常範圍，空腹血糖4.7 mmol/L，術後ACTH呈進行性下降：術後即刻為166.3 pmol/L，1h為64.1 pmol/L，2h為45.6 pmol/L，3h為15.4 pmol/L，第二日為7.1 pmol/L。術後第三日血F8Am為82.8 nmol/L ，4Pm為74.5 nmol/L，12 Pm為82.8 nmol/L；血K+3.73 mmol/L。術後1個月血尿F均在正常範圍，晝夜節律恢複，血漿ACTH正常。目前仍在隨訪中，手術至今未見症狀複發。
對於腫瘤的治療，關鍵是將腫瘤徹底切除。文獻報告，不典型類癌的早期淋巴結轉移率為27%～66%，而典型類癌的早期淋巴結轉移率為2.3%～11%，遠低於不典型類癌。如果腫瘤已有轉移，也應將原發腫瘤及轉移灶盡可能切除幹淨，手術以後再加局部放療，必要時加用藥物治療，可以改善療效，延長病人的生存時間和改善病人的生活質量。一般來說，支氣管類癌的治療效果最好。胸腺類癌療效相對較差，主要因為腫瘤大，淋巴結轉移較多，以及與心髒大血管關係密切，手術較難徹底切除，但手術後局部放療加藥物治療使病人的生存時間明顯延長。
術後複查有助於對疾病治療效果的判定及對疾病複發的及時判斷，臨床通常會通過檢測術後血ACTH的水平來了解引起異位ACTH綜合征的病因是否已經去除，如術後病人臨床症狀改善及血ACTH恢複正常，則說明腫瘤完整切除；長期隨訪臨床症狀未複發，血ACTH維持在正常範圍，則可以證實引起異位ACTH分泌的腫瘤未複發。
