複旦大學附屬中山醫院是一所大型綜合性教學醫院，每年收治胃癌患者1000餘例，施行胃癌根治手術800餘例，其胃癌綜合治療水平居於國內領先地位。2008年，由中山醫院普通外科、腫瘤內科、放療科、病理科、影像診斷科和消化內科等多學科專家組成的胃癌多學科診療（MDT）小組正式成立，並定期開展相關的病例討論，製定統一的治療計劃，為胃癌多學科綜合診治的規範化實踐搭建了一個非常好的平台。本期討論的是2010年我院胃癌MDT討論的病例之一。本文為當時的討論記錄，供大家參考。　

　　病曆摘要　

　　患者，男性，50歲。因進食哽噎6個月、上腹部疼痛1周，於2009年10月8日來我院就診。胃鏡檢查顯示：距門齒38 cm的食管下段後壁見一處2×2 cm黏膜隆起，表麵高低不平，胃鏡在據門齒40 cm處過賁門，賁門口見一環形隆起病灶，表麵潰瘍形成（圖1）。胃鏡活檢病理結果為：（賁門）腺癌。患者既往無特殊病史。　

　　體格檢查：患者卡氏體力狀態（KPS）評分為90分，體重70 kg，身高170 cm，未見貧血貌，鎖骨上淋巴結無腫大，心、肺無異常，腹部平軟，未捫及腫塊，肝、脾肋下未及，腹水征（-），直腸指檢（-）。　

　　實驗室檢查：血紅蛋白112 g/L，白細胞5.7×109/L，血小板231×109/L。肝、腎功能均正常。癌胚抗原（CEA）及癌抗原199（CA199）水平無升高。胸部X線片未見異常。為確定患者臨床分期，對其進行了胸、腹部CT和超聲胃鏡檢查。

　　圖1. 化療前後的胃鏡下表現（上兩圖:治療前，賁門胃底占位伴巨大潰瘍;下兩圖：治療後，賁門口占位，胃底占位病變消失，潰瘍愈合） 

圖2 化療前後的CT圖像（左：化療前； 右：化療後，病灶較化療前縮小）

 圖3 化療前後的超聲胃鏡圖像 (左：化療前；右：化療後) 

圖4 化療前後的胃鏡活檢病理（左：化療前；右：化療後）　

　　討論分析　

　　第一階段治療及結果　

　　饒聖祥（放射科）：2009年10月13日，患者在本院接受第1次胸、腹部CT掃描，結果顯示胃充盈良好，賁門口有一41×43 mm腫塊影，累及全層；行增強掃描後，腫塊密度明顯增加。胃周圍、下縱隔和腹膜後均未見明顯腫大淋巴結，肝、雙腎多發囊腫，腹膜無異常改變，無腹水（圖2）。結合胃鏡檢查所見，有食管浸潤，故分期為T4N0M0。　

　　陳世耀（消化科）：該患者2009年10月23日的超聲胃鏡檢查結果顯示，病灶深度為2 cm，占2/3食管腔，長徑約為3.2 cm，內部不均勻低回聲，累及食管壁全層，病變與周圍組織分界不清，與主動脈分界尚清。病灶周圍可探及兩枚約0.8~1.0 cm大小淋巴結，病灶上方約2 cm處另可探及一枚0.8 cm大小淋巴結（圖3）。超聲內鏡下分期為T4N1。　

　　孫益紅（普外科）：該患者是食管胃結合部腺癌（AEG）。按照西沃特（Siewert）分型屬於Ⅱ型，即狹義賁門癌，發生於齒狀線上1 cm到齒狀線下2 cm範圍內、食管胃結合部的小腸上皮化生區域。該型發生的淋巴結轉移大多到達腹部淋巴結，也有一部分向上轉移至縱隔淋巴結。盡管胸外科和腹部外科均可進行賁門癌手術，但按照規範，Ⅱ型和Ⅲ型AEG應由腹部外科醫師依胃癌治療原則來進行。2個月前，針對該病例第1次討論的結論是，該患者為局部晚期AEG患者，手術不一定能保證達到根治性的要求，即使根治，其術後複發率也會很高，患者當時亦非常恐懼手術，因此建議先行內科治療。　

　　劉天舒（腫瘤內科）：在第1次討論結束、征得患者同意後，決定對其先實施化療。因為很難肯定患者是否能通過化療降期而獲得根治性治療的機會，故參照了姑息性化療原則進行治療，同時希望能達到新輔助化療的效果。考慮到患者體力狀態較好，因此采用了卡培他濱、奧沙利鉑和表柔比星聯合的EOX方案。該患者在2009年10月23日和2009年11月16日接受了兩次化療，胸、腹部CT複查結果提示，其賁門部病灶與治療前相似，臨床療效評價為穩定，故隨後繼續以原方案化療兩次。化療後，患者進食哽噎感好轉，服藥期間出現I級胃腸道不良反應，但停藥後即消失；骨髓抑製為I級，體重下降4 kg。完成4次化療後，予複查胃鏡、CT以及超聲胃鏡。　

　　饒聖祥： 患者2010年2月5日腹部CT結果顯示：賁門部16×34 mm軟組織密度腫塊，腫塊周圍間隙不清。肝及雙腎見多發囊腫，後腹膜未見腫大淋巴結，腹腔內無積液（圖2），提示經過化療，患者腫瘤有所縮小。　

　　陳世耀：2010年2月8日的胃鏡結果提示，食管下端賁門部病變與之前大小相似，可見3×2 cm隆起病灶，表麵糜爛、不規則，潰瘍幾乎消失，僅見黏膜充血與輕度糜爛（圖1）。2010年2月8日超聲胃鏡顯示，食管下段賁門部隆起處見一3.4×2.9 cm低回聲占位，累及全層，胃壁最厚處達2.0 cm，腔外可見散在0.7 cm低回聲占位，回聲尚均勻，邊界清。化療前後的超聲胃鏡提示，腫塊內部回聲強度不同，化療後腫瘤有壞死，故回聲較均勻；化療後，腫塊雖累及全層，胃壁5層結構消失，但最外麵的漿膜層尚完整（圖3），提示化療後，腫瘤由T4期降至T3期。　

　　紀元（病理科）：患者化療前的胃鏡活檢顯示為腺癌，分化中等。4次化療後，胃鏡複查的病理活檢仍可見大量癌細胞，未出現化療後的典型表現，如泡沫樣改變，黏液湖、中央壞死等（圖4）。當然，由於活檢標本是局部取樣，不能代表整個腫瘤的情況。目前尚無較好的標準來評價化療後的病理學療效。　

　　下一步治療計劃製訂　

　　劉天舒：經過3個月化療，患者疾病穩定，初次診斷時的症狀均明顯改善，且化療耐受性很好。對於這種局部進展期的胃癌患者，化療並未耽誤其手術時機，但更長期的化療也不會帶來更多的緩解機會，故患者下一步是否應該接受手術治療？　

　　孫益紅：該患者腫瘤位置較高，切緣陽性的機會也很大。現在很多的外科醫師的觀點都是：手術是唯一的根治機會。但結合MAGIC研究的結果以及本人多年經驗，這類患者術後生存率較低，且術後營養狀況急劇下降，因此在延長生存的同時，更多的是犧牲生活質量。作為外科醫師，除了關注短期內患者能否度過手術關，更多要思考的是，手術究竟給患者帶來多少生存益處。　

　　沈振斌（普外科）：生存期是腫瘤治療的最終標準。如果不手術，該患者接受姑息化療的中位生存期為10~12個月；但如果手術，即使是姑息性手術，中位生存期可達18個月左右。從這點考慮，建議手術。患者腫瘤位於食道下端，其上端距賁門口2 cm。目前對於距賁門3 cm以內的腫瘤，行經腹全胃手術可減少患者術後反流情況，改善其生活質量。當然，也不排斥其他局部治療手段，比如對於該類患者，放療是否能達到根治性效果？　

　　曾昭衝（放療科）： 胃腺癌的術後輔助放療和術前新輔助放療都有循證醫學證據，尤其對於賁門部腺癌患者，輔助放療的生存益處最大。但與食管或賁門鱗癌不同，賁門腺癌尚無根治性放療的報告。究其原因，第一，可能是不同的病理類型對放療的敏感性有所不同；第二，胃部放療受毒性反應限製，耐受劑量一般不超過50 Gy，距離根治性放療的劑量還有相當距離。因此依靠單純放療而取代手術，目前沒有根治的可能。　

　　劉天舒：綜合以上意見，同意患者下一步接受手術治療。可與患者及其家屬充分溝通，告知手術風險和獲益大小後決定。　[0521001]　

　　(複旦大學附屬中山醫院腫瘤內科 劉天舒)