2023年4月21-22日，一年一度的中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會在廣州召開。會議中，醫學論壇網邀請到中山大學腫瘤防治中心的王風華教授為我們分享胃癌靶向治療的更新內容。
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2023版指南：晚期轉移胃癌內科治療總則
1、對於無手術根治機會或轉移性胃癌，目前公認應采取以全身抗腫瘤藥物治療為主的綜合治療。
抗腫瘤藥物包括：
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化療藥物：比較充分的循證醫學證據以及豐富的臨床實踐經驗。
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靶向藥物：
目前在中國獲批適應證的限於抗 HER2 藥物曲妥珠單抗和維迪西妥單抗，抗血管生成藥物雷莫西尤單抗、阿帕替尼，尚缺乏針對其他靶點因療效而獲批的分子靶向藥物。
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免疫檢查點抑製劑：免疫檢查點抑製劑 PD-1 單抗獲批晚期胃癌三線治療，單藥療效欠佳，PD-1 單抗聯合化療已成為晚期轉移性胃癌一線治療新標準。
2、胃癌時空異質性強，腫瘤微環境複雜，東西方人群在流行病學特征、臨床病理特征、治療模式及藥物選擇等方麵存在差異，應鼓勵我國患者積極參與臨床研究。
3、局部治療手段如姑息手術、放療、腹腔灌注及介入治療的價值和時機：
4、抗腫瘤治療過程中，需要特別關注患者營養狀況的維持、並發症的積極防治。
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晚期胃癌靶向治療進展
一、一線靶向治療更新
注釋：增加靶向Claudin18.2單抗zolbetuximab聯合化療一線治療CLIND18.2陽性且HER2陰性晚期胃癌患者的III期SPOTLIGHT臨床研究結果。
王風華教授：
高表達Claudin18.2的胃癌診治是目前要對臨床實踐帶來比較大影響的重要方向。目前靶向CLDN18.2的單抗zolbetuximab聯合化療對照化療的兩項國際多中心大型三期臨床研究均取得陽性結果，不久的將來zolbetuximab將獲批晚期Claudin18.2陽性胃癌人群一線治療適應證。然而，目前這一靶點的檢測方式尚未統一，陽性判讀標準尚未建立，需要進一步的關注和探索。
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表格新增Claudin-18.2免疫組化檢測推薦（2B類證據，Ⅱ級推薦）
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注釋新增：對於標準治療失敗的晚期或複發胃癌患者，為了尋找潛在的治療靶點，可進行Claudin 18.2、FGFR2、c-MET、NTRK基因等標記物檢測。
雷莫西尤單抗聯合紫杉醇二線治療1級推薦前移至化療前成為首選推薦
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基於REGARD 和RAINBOW 研究結果，雷莫西尤單抗被FDA批準晚期胃癌二線治療，雷莫西尤單抗聯合紫杉醇被NCCN指南推薦為優選方案，上市後真實世界胃癌人群的數據結果。
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基於RAINBOW-Asia研究結果，雷莫西尤單抗聯合紫杉醇被NMPA批準晚期胃癌二線治療，不同於NCCN指南，由於單藥有效率較低，且缺乏中國人群數據，不推薦進行單藥雷莫盧單抗治療。
王風華教授：
抗血管生成在晚期胃癌治療領域應用的代表藥主要是阿帕替尼和雷莫西尤單抗。基於全球和亞洲人群的兩項III期研究結果的公布，先後論證雷莫西尤單抗聯合紫杉醇二線治療晚期胃癌優於單藥紫杉醇，雷莫西尤單抗在中國也獲批應症適，今年指南將雷莫西尤單抗聯合紫衫醇作為二線治療首要選擇，早於化療。我們目前也關注以抗血管生成為基礎的新的聯合策略的探索，包括聯合免疫治療，甚至聯合免疫治療和化療等，未來我們期望看到以抗血管生成為基礎更多新型組合策略的在胃癌中的臨床應用。
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注釋：增加T-Dxd二線治療晚期胃癌DESTINY-Gastric02研究數據結果
理由和證據來源：基於DESTINY-Gastric01單臂11期臨床研究結果，和NCCN指南推薦T-DXd為二線或以上HER2陽性胃癌優選
增加注釋：Ⅱ期研究DESTINY-Gastric01比較T-DXd與化療和曲妥珠單抗治療失敗HER2陽性晚期胃癌的療效，結果顯示，與化療相比，T-DXd組ORR更高（51% vs. 14%，P<0.001）和中位OS更長（12.5個月 vs. 8.4個月；HR 0.59）。T-Dxd在胃癌二線治療也同樣取得良好的效果，DESTINY-Gastric02研究納入了79例經一線含曲妥珠單抗方案治療失敗的HER2陽性胃癌患者，接受T-Dxd單藥治療，有效率可達41.8%，PFS 5.6個月。2021年1月美國FDA批準T-DXd用於既往接受過曲妥珠單抗治療的局部晚期或轉移性HER2陽性胃或胃食管交界腺癌患者。但該研究未納入亞洲人群。
表格：針對HER2陽性（IHC3+或2+）胃癌，維迪西妥單抗（IIA類證據）治療由Ⅱ級推薦前移至I級推薦。
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ADC藥物（包括維迪西妥單抗和T-DXT等）在HER2陽性晚期胃癌的臨床優勢被認可；
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維迪西妥單抗：RC48-C008研究結果和真實世界研究數據；
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維迪西妥單抗繼中國適應證獲批後納入醫保目錄和真實世界人群數據。
王風華教授：
癌靶向治療領域至今已經走過了十多年，近年來隨著對胃癌異質性的關注，腫瘤個體化診療的需求不斷增加，分子分型診治的進展，基於生物標誌物指導下的大型III期臨床研究陽性結果所帶來的數據讓我們在胃癌治療領域有了更多細化人群的分類精準治療。王風華教授表示，維迪西妥單抗在去年已經列入了指南推薦，主要基於一項單臂II期研究結果，循證證據相對較弱，但隨著國家適應症的批準和醫保的納入，更多患者有機會獲得治療。針對HER2+晚期胃癌患者三線治療所帶來的獲益，維迪西妥單抗明顯優於目前標準治療如阿帕替尼和PD-L1 單抗，專家達成共識，針對Her2陽性晚期胃癌三線治療首選維迪西妥單抗，甚至我們可以期待其前移到二線甚至一線治療的可能。
王風華教授談到，目前在臨床當中，一線、二線、三線治療都已經有了基於適應證的標準治療方案推薦，然而，三線治療療效的有限，以及三線以後的後線治療標準方案缺乏，這是臨床上一個亟待填補的診療空白。近年來胃癌患者診療需求的不斷增加，臨床當中我們會鼓勵患者進行基因檢測，尤其三線及以後線治療失敗的應對，以期識別參加新靶點早期研究的開展。
中山大學腫瘤防治中心腫瘤內科主任醫師
中國抗癌協會腫瘤靶向治療專業委員會副主委
中國抗癌協會腫瘤支持專業委員會副主委
中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會委員
CSCO胃癌專家委員會常委兼秘書
CSCO胰腺癌專家委員會委員
廣東省抗癌協會腫瘤靶向治療專業委員會副主委
廣東省抗癌協會胰腺癌專業委員會副主委
