我國80%胃癌患者是局部進展期，治療極具挑戰性。近年來，免疫聯合方案連創佳績，迅速進入一線治療，為胃癌帶來機遇。

2023年中國臨床腫瘤學會（CSCO） 指南會於4月21-4月22日在廣州召開。在21日上午的胃癌專場，北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科張小田教授解讀了2023版CSCO胃癌診療指南晚期轉移性胃癌免疫治療更新部分。

國家衛健委百姓健康頻道（CHTV）、醫學論壇網於會後邀請張小田教授就胃癌免疫治療進展和前景發表看法。

3大更新要點，胃癌一線免疫治療更多選擇

• 更新1：一線免疫治療推薦增加XELOX聯合替雷利珠單抗，1A類證據/Ⅱ級推薦

這一更新基於RATIONALE-305Ⅲ期臨床研究，以替雷利珠單抗聯合化療和安慰劑聯合化療形成對比。結果顯示，PD-L1陽性患者中，總生存期（OS）分別為17.2個月 vs. 12.6個月，在各個亞組OS均有統計學顯著獲益。無進展生存期（PFS）分別為7.2個月 vs. 5.9個月。客觀緩解率（ORR）分別為50.4% vs.43.0%。以OS和PFS作為主要疾病控製目標來說，替雷利珠單抗聯合化療是一個選擇。

Tips

PD-L1的檢測判讀仍然存在挑戰

目前獲批的PD-L1蛋白表達評分方法：從細胞計數法的TPS、IPS、CPS發展到細胞麵積法的TAP。TAP減少了不同病理專家評估產生的偏移，TAP檢測的準確性、穩定性和一致性高於90%。目前主要關於TAP和CPS之間判讀的一致性需要臨床研究和探討。

根據一項50例小樣本的研究結果顯示，TAP 1%和5%與CPS 1的總體一致性分別為96.2%和92.3%。由於現存的樣本量極小，相關研究不足。所以，還需要更多真實世界臨床數據來確認TAP 和CPS判讀的一致性。

• 更新2：無論PD-L1表達狀態，新增SOX聯合納武利尤單抗作為免疫聯合化療一線治療的3級推薦

這一更新基於ATTRACTION-4Ⅲ期試驗的數據。納武利尤單抗聯合化療vs安慰劑聯合化療的研究，結果顯示：中位PFS分別為10.45個月 vs. 8.34個月；中位OS分別為17.45個月 vs. 17.15個月。總的來看，PFS延長了2個月，OS大致相同。雖然研究結果未顯示出納武利尤單抗較大的PFS、OS優勢，但是SOX聯合奧沙利鉑是中國臨床應用普遍且把控性很強的治療方案，且在非常型患者中，相比較於聯合順鉑，聯合卡培他濱或奧沙利鉑有更好的受益。所以，納武利尤單抗聯合奧沙利鉑僅作為Ⅲ級推薦。

• 更新3：Claudin18.2CAR-T證據更新

在另一項納入14例既往2線治療失敗的Claudin18.2陽性胃癌患者的Ⅱb期研究中，CAR-T細胞治療同樣顯示了較好的療效，ORR達到57.1%，DCR達到78.6%，中位PFS和OS分別為5.6個月和10.8個月，較現有三線治療獲得明顯改善，目前正在進行確證性研究進行確認。未來我們將對Claudin18.2標誌物以及Claudin18.2陽性患者的免疫微環境、如何進行聯合治療方便進行更多的探討。

張小田教授點評

2023年CSCO胃癌指南更新體現在胃癌診斷和治療的精準化。首先，2023年CSCO胃癌指南中的藥物治療，重點在於納入圍手術期和晚期治療兩大環節。隨著晚期胃癌治療進步，也一定會改變圍手術期的布局；越來越精準的靶點篩選，也會為免疫治療帶來更合理的靶、免、化或靶、免聯合治療策略。其次，在新的時代要對既往曆史數據重新解讀，在臨床診治級別上重新認定優選人群篩查，以完善精準治療。

張小田教授展望了2024年CSCO胃癌指南，期待有新的數據加入，包括PD-L1單抗的二線治療、KEYNOTE-859研究結果；以及期待Claudin18.2正式寫入胃癌指南中。希望中國人自己研發的細胞治療在國內完成臨床研究入駐、上市。這些都是未來1-2年內會有重大突破的亮點。

合理製定靶免化策略，臨床需求為原則

免疫治療在胃癌治療格局中地位日益重要。且隨著臨床研究出爐，越來越多的積極結果給患者帶來了治療選擇，同時免疫治療也越來越普及。

然而，在臨床上，免疫藥物的使用仍然存在誤區。

• 第一次用藥是否使用效力最強的藥？

在製定治療策略時，應當基於腫瘤患者的臨床病理特征和治療目標綜合考量。有的患者需要高強度治療，有的則不需要最強的藥效。

目前，我國獲批上市的免疫檢查點抑製劑隻有PD-1單抗。期待明年PD-L1單抗、AK104卡度尼利雙抗的臨床研究取得積極的研究結果，未來應用到臨床。

此外，CheckMate-032、CheckMate-649雙免疫聯合治療也展示出了積極療效。這一類免疫抑製劑的幾種藥物如何布局？在整體胃癌藥物治療上，還要考慮是否靶向、免疫、化療同時上，還是隻用其中一組？

• 免疫一線治療耐藥後，如何治療？

免疫治療後耐藥的處理，需要根據患者進展情況，如原發耐藥或繼發耐藥，來分層管理。

張小田教授強調，“我們堅決反對‘一P到底’，即耐藥後更換PD-1單抗、或替換為PD-L1單抗。這些均沒有高質量循證醫學證據。麵臨這類情況，首先建議進行活檢，包括組織活檢或液體活檢，確定腫瘤病理學亞型、腫瘤的基因類型等，有助於患者後續治療，臨床積累的所有數據也有助於臨床研究的探索。”

胃癌免疫治療的合理布局遵循幾個原則，一是臨床的需求，根據腫瘤負荷、治療目標來確定治療策略；二是臨床研究的需求，通過活檢深入了解腫瘤標記物的變化、腫瘤微環境的變化，判斷PD-1單抗一線治療之後的策略。

• PD-L1陰性人群，在什麼時候聯合PD-1單抗？

當患者有強烈的臨床需求和嚴重的腫瘤負荷，應該在一線及早應用免疫治療。CheckMate-649研究關於PFS2分析來看，一線免疫治療後，二線治療控製很久，這是一個值得思考的話題，在未來期待有更多臨床研究來支撐胃癌免疫治療合理布局的思考。

未來，胃癌領域免疫治療值得探索的方向有哪些？

近期來說，我們期待KEYNOTE-859、基石藥業的PD-L1單抗，康方生物的卡度尼利單抗三個臨床研究結果。長遠看，我們期待更多的新藥研發，包括TIGIT/TGF-β/LAG-3類雙抗的一線應用，由於這些雙抗設計基礎理論的自由性，提供了聯合治療的空間。但是由於對腫瘤微環境的認知不足，當這些藥物研發出來後，需要謹慎觀察。在未來，雙抗、ADC聯合免疫、免疫治療的不同聯合策略、免疫激動劑都是新的研究方向。

專家簡介

張小田 教授

北京大學腫瘤醫院副院長

北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科

主任醫師、教授、博士生導師
中國臨床腫瘤學會青年專家委員會主任委員
中國抗癌協會腫瘤支持治療委員會副主任委員
中國女醫師協會臨床腫瘤學專家委員會秘書長

北京癌症防治學會胃癌防治專家委員會主任委員

來源：國家衛健委百姓健康電視頻道、醫學論壇網

報道專家：北京大學腫瘤醫院 張小田教授

編輯：王玲

審校：清揚