女性乳腺癌是我國增長最快的惡性腫瘤之一。國家癌症中心數據顯示，2022年全球女性乳腺癌發病率位居癌症發病譜第1位。不過近年來隨著醫療技術的發展，乳腺癌生存率得到了顯著提高。據中國臨床腫瘤學會的統計數據可知：中國乳腺癌患者5年生存率已高達83.2%。但與此同時，另一個問題也凸顯出來，目前我國乳腺癌群體中保乳手術比例不足22%。乳腺癌外科治療在挽救患者的同時，乳房的切除卻也給患者的生活質量帶來了巨大影響。生命與美麗當真不可兼得？
全國腫瘤防治宣傳周期間，國家衛健委百姓健康電視頻道（CHTV）、醫學論壇網、中國抗癌協會聯袂邀請浙江省人民醫院孟旭莉教授共話乳房重建前景。
Q1.隨著技術的發展，目前臨床保乳手術已經成為乳腺癌診療的主要方向，即便是不得不接受全乳切除的病人，也可通過乳房重建來獲得完整的形體外觀。從全球範圍看，目前國內保乳率和乳房重建率數據水平如何？導致這一現狀的原因可能有哪些？
孟旭莉教授：乳腺癌術式主要可分為全乳切除術、保乳術、全乳切除術後重建術3大類。乳腺癌患者當滿足保乳適應證應首選保乳，對於不具備保乳條件的患者，全乳切除術後重建是重塑乳房美觀度的主要方法。
從目前臨床研究結果來看，對於乳腺癌患者，在條件允許的情況下，進行保乳手術聯合放療的治療方案與乳房全切相比，在生存率及生活質量方麵都有獲益。
當然，目前的保乳手術應用仍然有一定限製。對於因客觀原因無法進行保乳手術的患者，乳房全切後綜合治療，並聯合乳房重建，也是保證患者質量的重要選擇。
2017、2018年國內研究顯示，保乳術占所有乳腺癌手術比例的14.6%～21.9%，相較歐美、日本等發達國家仍有較大的增長空間（歐美國家>50%，日本為40%），與2009年國內保乳術占全部乳腺癌手術的9%相比明顯增加，國內對保乳術推廣和接受程度逐步增高，但仍然需要進一步的推廣。
Q2.乳房重建主要適用的人群有哪些？進行該手術可能存在哪些方麵的限製？
孟旭莉教授：
目前常見乳房重建的方式主要有三種，即①植入物乳房重建，②自體組織乳房重建，③植入物重建聯合自體重建。其中，乳房重建術中植入物乳房重建占比最高，國內占比54%～66%，自體組織重建約不超過20%，植入物重建聯合自體重建大約占比4%。當然，隨著近年來技術的不斷發展，腔鏡技術、達芬奇技術也在乳腺外科逐步興起並得到了長足發展。
乳房重建作為綜合治療的重要環節，在進行相關治療方案的製定時，往往需要腫瘤外科、腫瘤內科、整形外科、放療科、病理科、影像科等多學科醫生共同協作，以確定更加完善的臨床治療方案，在保證乳腺腫瘤診治效果的基礎上，強化手術的美容效果，並有效降低淋巴水腫等風險
。也正是因此，患者在進行乳房重建抉擇時，也同樣需要來自多學科的綜合意見。
目前隨著我國乳腺癌治療專科化發展的不斷推進，乳房重建在乳腺癌治療中的地位也在不斷提高。但目前也確實存在一些相關因素限製了這一方案的臨床應用。主要包括以下方麵：其一是乳腺專科醫生相關技術的培訓尚不夠到位，手術實施存在難度；其二是多學科聯合診療的限製，目前大部分醫院各專科的聯係不夠緊密，給乳房重建的方案製定帶來了困難；其三是患者宣教不足，導致其對相關術式知曉度不佳，且無法有效評估利弊；其四是經濟負擔，目前醫療係統的定價體係相對來說不利於高難度技術的推廣與應用；其五是當前我們正在推進的DRG支付方式改革落實，對於耗材、藥品和住院時間的管控，可能在一定程度上限製了臨床的需求；其六則是醫保納入比例不足，目前在國內的不少省份，相關術式尚未納入醫保，患者自費比例較高，也給乳房重建帶來了一些幹擾和困難。
乳腺外科當前仍然是外科的一個二級分支，在大部分綜合性醫院中，乳腺外科和甲狀腺外科仍然是作為同一個專科存在，也說明了乳腺外科的專科化尚有不足。盡管腫瘤專科醫院已經成立了單獨的乳腺外科，但這部分醫生在乳房整形方麵的外科經驗又相對缺乏。可以說，國內還缺乏對乳腺外科醫師的專科培訓及腫瘤整形技術培訓，亟待形成完善、係統、長期的專科醫師培訓製度。因此，我們在此也呼籲在相關領域完善專科醫生的培訓。相信在此技術上隨著相關機製的不斷完善，上述的問題大多可以得到解決。
Q3.CACA指南提到，明確接受術後輔助放療的患者，放療對於患者乳房重建時機和重建效果都可能帶來一定影響。目前我們有哪些手段應對這一問題？有哪些注意事項？
孟旭莉教授：
關於放療對於乳房重建的影響，已經有相關學術研究進行了探索。一項單中心回顧性研究入組了1037例接受乳房重建的患者，在置入組織擴張器的患者中，不接受放療和接受放療的主要並發症發生率分別是24.4%和45.4%。同時，另一項納入了11項研究共1105例乳房重建患者的meta分析顯示，無論患者是否接受進行假體植入，接受過放療的患者總體並發症發生率是未接受過放療患者的4.2倍。
可以看到，放療確實會給全乳切除術後的乳房重建帶來很大的影響。因此，目前臨床上也在嚐試不同的策略以規避這些影響。包括但不限於在
放療人群中避免假體植入的重建方式；調整乳房重建在整個治療方案中的時機等（相關研究顯示，放療結束半年後再行自體組織乳房重建可以有效降低患者並發症發生率）。
Q4.指南同時提到了乳房重建術後評價係統的必要性。目前乳房重建術效果評價的關鍵指標有哪些？關鍵指標的評估，能否體現乳房重建對乳腺癌患者生活質量的有效改善？
孟旭莉教授：
乳房重建的價值是在不影響乳腺癌預後和複發監測的基礎上，可以為乳腺癌患者重塑乳房外形，改善其身心健康。對於重建手術效果的評價，除了傳統的客觀臨床觀測指標外，從患者角度的結果評價也顯得尤為重要。患者報告結局作為患者直接對自身健康狀況的報告，可以直觀反映患者對醫療幹預措施的感受，在醫生指導下由患者自身完成相關問卷的評估，可能是更好的方式。
目前應用比較廣泛的患者報告結局工具主要有密歇根乳房重建結果研究滿意度問卷（MBROS-S）、密歇根乳房重建結果研究身體形象問卷（MBROS-BI）、乳腺癌治療結局測評（BCTOS）和BREAST-Q問卷。
目前在臨床中，這些問卷大多會在漢化之後，由患者自主填寫，並交由醫務人員進行後期的統計分析。總體而言，乳腺癌患者乳房改良根治術後重建乳房，既重塑了患者的乳腺，又提高了患者的術後生活質量，在治療疾病的同時兼顧美學效果，且未增加術後並發症的發生；但年齡、經濟水平可能影響乳腺癌患者手術方式的選擇。在大多數數據研究中，乳房切除術後重建患者相較於單純乳房切除患者有更好的患者報告結局。
不過目前關於重建報告結局的研究仍存在一些缺陷，比如多采用前瞻性、單中心的研究，多中心研究相對較少；研究未采用隨機分組的方法，而主要依照患者意願進行分組，進行乳房重建的患者本身對於乳房外形有更高的要求，患者心理預期可能對PＲO產生影響，造成研究結果的偏倚；隨訪時間相對較短，大部分研究的隨訪時間為1～2年。上述影響因素的存在很多是客觀條件的限製，但確實使得評價的
客觀性、有效性、證據級別都有待進一步提高。我們也由衷希望未來能夠有多中心、大樣本、長周期的隨訪數據研究出現，繼而實現臨床治療效果和生活質量的雙重提高，惠及更多患者。
從事乳腺癌臨床及轉化研究32年，擅長乳腺癌早期診斷和外科治療，大力推進“胸部無痕”的微創治療理念，2015年開始實施淋巴水腫手術聯合物理治療。近年來主持國家自然科學基金，科技廳領雁項目等，是局-省共建重點實驗室負責人。以第一作者或通訊作者發表SCI文章40餘篇，主編《外周淋巴水腫預防與治療》著作，帶教碩博士研究生30餘名。
