病例簡介

　　主訴 患者女性，56歲，因“消瘦、間歇性腹痛1年”來我院就診。

　　現病史 近1年間，患者體重下降明顯，減輕約10 kg。食欲下降、有早飽感，上腹部間歇性疼痛，與進食時間、食物多少等無明顯相關。患者未接受鋇餐、胃鏡等檢查，自行服用多潘立酮片、健胃消食片等藥物，無好轉。

　　既往病史 患者沒有手術史，家族史、個人史無特殊。

　　體格檢查 患者一般狀況尚可，心肺無異常，凝血功能正常。腹平軟，未見胃腸型、蠕動波，上腹部有壓痛、無反跳痛。

　　臨床建議 進行共聚焦激光顯微內鏡檢查。

　　內鏡檢查 檢查前準備好靜脈通路，進行熒光素鈉靜脈過敏試驗（2%，1 ml）。共聚焦激光顯微內鏡(CEM)的操作類似於普通內鏡，由單人操作。本例由1名有豐富共聚焦激光顯微內鏡操作經驗（＞500例）的醫師操作。首先在普通的白光內鏡模式下進行常規檢查，進至十二指腸末端後，靜脈注射10%熒光素鈉5～10 ml，然後啟動共聚焦激光顯微內鏡模式退鏡觀察。對每一個觀察部位，都可由表至深地觀察。腳踩踏板采集圖像，並以數字文件方式儲存。

　　鏡下所見 普通白光內鏡下，見胃竇大彎側有一處5.0 cm×4.0 cm大小黏膜隆起性病變，表麵粗糙潰爛，黏膜皺襞融合中斷，與周邊組織分界不清，觸之易出血（圖1）。

　　在共聚焦激光顯微內鏡下，實時圖像表現為正常的胃小凹消失，基本無腺管結構，僅見散在的異型細胞，大小、形狀不一，排列紊亂的腺體樣結構。病理圖像為印戒細胞形態，即細胞中充滿了黏液，把細胞核擠向了細胞的一側，使其外形酷似一枚戒指（圖2）。內鏡圖像中呈現類似征象，細胞呈透明狀，黑色細胞核偏向細胞一側，貼近細胞膜。很多細胞表淺性分散排列在固有層中，胃小凹與腺體之間的距離加大。

　　靶向活檢 由於共聚焦激光顯微內鏡工作通道接近顯微鏡窗，可以實現靶向性活檢。除常規活檢外，在觀察到似病理印戒細胞征象處靶向活檢2塊。取材後放入10%福爾馬林溶液中固定，石蠟塊包埋，送檢蘇木素-伊紅（HE，圖3）常規染色和阿利新藍-過碘酸雪夫（AB/PAS，圖4）特殊染色。由2名有經驗的病理醫師做出診斷。

　　診斷結果 內鏡診斷為胃癌（印戒細胞癌）。

　　病理診斷為（印戒）黏液細胞癌。

　　心得分享

胃印戒細胞癌多進展迅速、浸潤程度高，屬不易被早發現、早診斷的惡性胃腸腫瘤。

　　共聚焦激光顯微內鏡下觀察到的直接征象和靶向活檢，十分有利於印戒細胞癌的早期診斷，有助於製定有效的治療措施。我院在臨床實踐中應用共聚焦激光顯微內鏡成功診斷多例胃印戒細胞癌，顯示共聚焦激光顯微內鏡在診斷胃印戒細胞癌中有較高的實用價值。

　　共聚焦激光顯微內鏡自2006年由我院率先引進以來，在臨床實踐中得到廣泛應用，隨後有多家國內醫院相繼引進該設備。操作簡便、圖像清晰、數字式存儲方式適合係統分析。現已有多項研究表明共聚焦激光顯微內鏡適用於消化道的多種疾病，尤其適用於消化道早期腫瘤及癌前期病變的診斷和監測，例如巴雷特（Barrett）食管、胃食管反流病、胃上皮內瘤變、幽門螺旋杆菌感染、結腸息肉、潰瘍性結腸炎和早期胃腸腫瘤等，對這些疾病有很高的診斷特異度和靈敏度。

　　■ 鏈接

　　共聚焦激光顯微內鏡 是由共聚焦激光顯微鏡整合於傳統電子內鏡的頭端而成，其基本構造以普通內鏡為基礎。

　　優點是在內鏡下對黏膜層進行體內模擬組織學診斷，直接觀察細胞結構，實現1000倍放大倍數和250 μm掃描深度，圖像具有高分辨率，可與活檢的病理結果媲美，俗稱“光學活檢”。

　　相對於傳統的活檢組織學檢查有以下優勢：快速、非侵入性、多點活檢；指導靶向活檢，提高臨床診斷率；可以實時進行最快速、優化地診斷並及時治療，避免重複內鏡檢查。

　　印戒細胞癌 是胃癌病理分型（WHO分類）的一型。主要為孤立或呈小團、包含細胞內黏液惡性細胞構成的一種腺癌。惡性程度高，發現時多為中晚期，5年生存率低。

　　病理AB/PAS特殊染色法在鑒別印戒細胞癌中有較高的診斷率。