目前，我國中晚期肝癌占到67%以上，歐美國家目前對肝癌切除持保守態度，而我國2019年原發性肝癌診療規範中，對於Ⅰa-Ⅲa期的肝癌都可以選擇手術治療。

        在今年的CSCO學術年會上，海軍軍醫大學第三附屬醫院的沈峰教授指出，在肝癌的治療中，主要麵臨兩大問題：一個是晚期肝癌延長生存;另一個是控製肝癌術後複發。目前的回顧性分析來看，肝切除仍然是我們國家部分中晚期肝癌的有效治療方法，肝癌“轉化切除”以及新興免疫治療是未來的發展方向。

        轉化切除指的是把不可切除轉化為“可切除”，但不包括不可切除肝癌的新輔助治療。目前對於巨大肝癌切除治療的報道顯示，巨大肝癌一期切除仍可獲得良好的療效，但是可切除肝癌的術前新輔助TACE並不帶來生存獲益。

        肝癌轉化切除的影響因素

        1.肝功能由差變好

        進行肝髒轉化切除則需要預防肝切除術後肝功能衰竭(PHLF)，因為一旦發生術後肝衰極有可能導致病人死亡。

        可以通過肝髒質量評估比如Child分級和肝功能指標、ICG-R15來評估肝髒儲備功能、肝髒體積評估。還可以通過臨床出現顯著門靜脈高壓表現預測PHLF，但是目前來說病人術前肝功能由差到好的轉化是非常困難的，臨床上常見的是抗病毒治療，保肝治療，以預防肝衰為主。

       2. 剩餘肝髒體積轉化與腫瘤負荷轉化

        早期由於缺乏好的診斷工具，對於中晚期的肝癌HAL是最早、TACE是最常用的肝癌降期手段。

        TACE可獲得手術降期，但無明顯生存獲益

        TACE使得大概20%的病人的腫瘤得到降期，從不可切除得到可以切除。同時術前TACE對於合並PVTT的肝癌病人生存期明顯延長，特別是對於靠近門靜脈主幹的分型可能效果比較好。

        但是薈萃分析表明，對於可切除的病人來說，術前TACE較直接手術沒有顯著的生存獲益，同時TACE還存在壞死不完全以及肝功能損傷的問題，對肝癌降期有一定的影響。

        TACE+PVE治療優於單純TACE

        而通過門靜脈栓塞(PVE)治療，比較安全，但單獨的效果不如ALPPS更好。

        沈鋒教授的臨床研究證明TACE+PVE的巨大肝癌的降期切除，可以使腫瘤縮小。同時，國際多中心研究證實，TACE+PVE可以使30%的巨大肝癌從不可切除變成可切除，二期切除成功率較單純TACE提高了一倍，術後的中位生存周期59個月。

        ALPS對巨大多發的肝癌優於TACE，但存在並發症高的缺點

        ALPPS對於巨大、多發肝癌優於TACE，術後生存更好，但是存在死亡率較高，需要進行兩次手術，並發症發生率比較高，遠期生存率仍存在爭議。目前可通過微創的方法比如TBPVE聯合TACE使得腫瘤體積縮小，可能成為治療的新模式。

        其他降期方法有放療+HAIC治療晚期肝癌、TACE聯合RT治療伴大血管侵犯的肝癌患者、係統性化療分化誘導等。

        降期後肝切除術後5年生存率較為理想

        降期切除後的5年生存率可以達到25%～57%，相比一期肝切除來說，二期肝切除能夠改善患者的腫瘤複發和長期預後。

        聯合靶向治療成為晚期肝癌治療的熱潮

        索拉非尼使得部分病人由不可切除轉為可切除，通過應用索拉非尼聯合PD-L1抗體使得病人的病灶縮小、癌栓退縮，標記物明顯下降。

        侖伐替尼聯合HAIC治療晚期肝癌的ORR高達66.7%，具有潛在的降期作用。因為肝癌有很多經典的治療方法比如局部治療，再加上像靶向治療，免疫治療新的手段，可能使不能切除的病人得到較好的切除轉化效果。盡管免疫單藥的療效尚不肯定，但是聯合靶向治療成為晚期肝癌治療的熱潮。

        肝內膽管癌的靶向治療

        既往除了手術沒有好的治療辦法，目前的體外研究發現，索拉非尼體外抑製實驗鼠ICC細胞的增值，具有抗腫瘤活性，可以延長生存時間。多中心的前瞻性研究發現了索拉非尼對於晚期肝癌的DCR是54%，與此同時，ICC靶向藥物+PD-1抗體聯合治療部分病人腫瘤得到完全消退。

        總而言之，肝切除仍是肝癌患者長期生存的主要治療手段，轉化切除成為中晚期肝癌治療的重要方案。TACE、PVE、放療以及免疫治療等可能創造轉化切除的機會，聯合治療可增加療效。抗血管靶向藥物聯合免疫檢查點抑製劑提供了轉化切除的新方法，而局部聯合係統性治療則是未來的發展方向。