結直腸癌(CRC)是胃腸道中常見的惡性腫瘤,在我國以41～65歲的中年人群發病率最高，且近年來在大城市的發病率明顯上升。我國目前對於結直腸癌的治療主要采用以手術為主輔以放療的治療方案，隨著新的放化療手段和藥物的問世，患者的遠期生存率有一定的提高，同時新輔助治療也逐漸朝著更為精準的方向發展。
在9月24號的“第23屆全國臨床腫瘤學大會暨2020年CSCO學術年會”的結直腸癌專場中，複旦大學附屬腫瘤醫院的章真教授為我們介紹了2020ASCO大會對結直腸癌的治療上出現了哪些新的變化。
改變一：TNT全新輔助治療
在2020年前主要是二期的研究或者回顧性的研究，比較著名的就是Timing研究，通過不斷增加化療的療程，相當於TNT治療。研究發現病人pCR率(病例完全緩解率)明顯提高，後續長期隨訪也發現退縮分級(TRG)高的病人療效更好。MSKKCC TNT的回顧性研究同樣也看到了pCR率提高。
TNT治療效果得到臨床證實
在2020年後的RAPIO研究中，采用了短程放療以後聯合化療的全新輔助治療方法，與常規的德國研究比較，病人的pCR率提高，疾病控製率提高，同時遠處轉移率降低。這項研究使得TNT不僅僅是一個概念，而是走入了臨床研究的階段，為TNT治療提供了強有力的臨床支持。
改變二：三藥化療
在2020年以前，新輔助治療中可以說不存在三藥化療的模式，而PRODIGE 23研究采取先應用三藥稱之為“TNT arm”，隨後進行新輔助的常規的放化療。這項研究與德國研究進行比較發現，通過這種強化的治療，使得pCR率與常規治療相比翻了一番，同時DFS提高了7%。
三藥聯合治療的藥物種類、使用時間和獲益人群等仍需進一步探索
實際上以上兩個研究的結論大致相似，是通過強化治療提高了病人的pCR率，對於有器官保留的病人可以采取這種治療方法，而且治療的反應都非常好，同時看到DFS的獲益。
雖然這項研究顯示出了較好的療效，但是我們還需要思考，TNT治療以後，術後淋巴結陽性的病人是不是還需要做化療。是不是可以借助結腸癌的輔助化療的概念，也同樣增加一些CT、DNA或者其他的診斷方法來找出高危的病人。同時化療的具體療程以及具體藥物種類的選擇也需要進一步的探索。
dMMR病人更需要強調免疫治療，藥物反應佳的病人聯合治療療效更好
之前鄧豔紅教授在ASCO上對dMMR的病人進行分析，發現聯合放療的病人pCR率相較於FOLFOX alone治療的患者更好，提示我們需要更加注意化療藥物選擇，這類病人可能能需要強調免疫治療。
法國多中心的GRECCAR 4的二期臨床研究顯示，三藥以後反應佳的病人數量僅有15%，但是治療效果更好，因此多藥聯合治療可能對這類病人更為適合。
改變三：器官保留為目的的新輔助治療模式-時間組合
2020年前的德國研究告訴我們以放化療在前，化療在後能夠取得更多的pCR率。
2020年的OPRA也告訴我們這樣一個非常相類似的結果，這項研究還告訴我們，病人先接受放化療，再接受化療，器官保留率明顯高於先接受化療。這提示我們，如果以器官保留作為目的，治療的時間的組合時間順序，以先放化療再化療為更優。
改變四：新輔助放化療CPT-11空間組合
新輔助治療中間的空間組合，主要就是CPT-11和放化療的聯合，在今年ARISTOTLE研究中，采用固定劑量的CPT-11進行治療，沒有看到空間上和放療聯合的獲益。
在基因指導下，聯合CPT-11可顯著提高放化療療效
我國的CinClare三期臨床研究發現，在UGT1A1基因指導下進行劑量分類的或者劑量爬坡，可以顯著提高空間上放化療的獲益，也就是說在UGT1A1基因指導下聯合CPT11，同樣可以把pCR率翻一番。
這兩項研究一個成功一個失敗，主要與藥物劑量密切關係，提示我們在目前精準治療的時代，具體化療藥物劑量需要我們多加關注，可以結合最新的基因組合來指導我們進行治療劑量的選擇。
改變五：預測工具
現有的結直腸癌的研究都是與德國研究進行對比，都顯示出了更好的治療效果，那麼如何進行治療方案的選擇呢?
類器官檢測在治療前與治療後預測效果較好
在2020年，預測工具上也有了新的進展，除了CT、DNA等等常用的工具外，還可以選擇類器官預測臨床療效，複旦大學腫瘤醫院對於參與臨床研究的病人進行了類器官檢測，發現它可以用來在療前預測新輔助的療效。同時MSKKC研究對新輔助治療轉移和複發的病人也應用了類器官工具的應用，展示出很好的放化療的預測作用。
改變六：免疫、腫瘤微環境與治療
癌症治療現在進入了免疫時代，雖然腸癌發展比較慢，但今年voltage a和voltage b同樣都顯示了在放化療以後進行免疫治療，獲益良好。
對於直腸這樣一個免疫基本上沒有靶點的腫瘤，我們就需要關注它的微環境，今年voltage研究主要發現與PDL-1的表達和CD8和eTreg的細胞的比例有關，雖然這項研究的結果很好，但是樣本例數比較低。
免疫評分的作用以及可操作性需要多加關注
IDEA研究發現免疫評分是一個獨立的因素，無論是高危還是低危的病人，免疫評分都有指導作用，免疫評分高更多的傾向於6個月的化療，免疫評分低似乎沒什麼作用。同時也有研究稱，免疫評分也能夠預測新輔助的放化療，所以在新輔助放化療中間，免疫評分也是非常值得探索的，未來免疫評分的方法學的標準的製定和它的質控還是非常重要的。
總而言之，對於結直腸癌的新輔助治療，全身治療與放療的多方位或者全方位的不同的組合，微環境的研究將是未來重要的研究方向。
