編者按

2019年10月24~26日，第57屆日本臨床腫瘤學會（JSCO）在日本福岡市隆重召開，旨在推動腫瘤臨床腫瘤學專業的發展，促進多學科的癌症治療和護理方法。胃腸腫瘤外科國際知名專家、對胃癌淋巴結轉移規律有深入研究的天津市腫瘤醫院的梁寒教授，受邀在JSCO大會上做了專題報告“The clincial value of D2 plus No14v lymph nodedissection in locally advanced gastric cancer”。在會議現場，「醫學論壇網」特邀采訪了梁寒教授，對中國胃腸腫瘤外科淋巴結清掃話題進行精彩闡述。

“D2加14 V淋巴結清掃術在局部晚期胃癌中的臨床價值”研究解讀

梁寒教授：本人受邀在第57屆日本臨床腫瘤學會年會胃癌國際分會場（Gastric Cancer International Session），報告了我們中心近二十年來關注的一個熱點——腸係膜上靜脈旁淋巴結的清掃。最新指南將No.14v歸為區域淋巴結，沒有將No.14v淋巴結清掃納入遠端胃癌D2手術的範疇。

多項臨床研究顯示，局部進展期的中下部癌進行No.14v淋巴結清掃，可以提高患者的遠期生存，No.14v轉移率文獻報道差異非常大：韓國一項1400多例回顧性分析報道No.14v的轉移率隻有6%，我們的中心差不多18%左右，文獻還有19%的。

通過回顧性分析，我們發現，No.14v淋巴結陽性病人如果進行D2根治術加No.14v清掃，三年生存率和沒有No.14v轉移的病理III期相當，No.14v不屬於遠處轉移（M1），所以，局部進展期胃癌在標準根治術前提下清掃No.14v，可以提高患者的遠期生存。

從解剖上看，No.14v是腸係膜上靜脈旁的淋巴結，跟No.6組淋巴結的位置非常接近，由於解剖變異，很難分清No.6組和No.14v。多項回顧性研究發現，對於遠端進展期胃癌，No.6組陽性率非常高，差不多50%，No.6組陽性的病人，No.14v轉移的概率明顯上升。國內有研究發現，即使是No.14v陰性的病人，做預防性清掃，No.14v的微轉移高達30%。即使是臨床影像檢查或術中判斷病人為No.14v陰性，清掃以後還可以請掃30%微轉移；如果不清掃，術後很容易向腹膜後No.6組淋巴結轉移或局部複發，從而影響病人的遠期生存。

我們組織了一項全國多中心研究，現在入組基本結束，入組的過程非常困難，No.14v清掃是要求非常高的手術方法，我們僅建議在高手術量的中心進行。我們做的No.14v清掃是預防性的，如果術前影像、CT已經明確顯示No.14v是陽性的，或No.16組是陽性的，那麼這組病人一定是晚期病人，屬於轉化治療的範圍，做術前新輔助化療或新輔助放化療，對這部分病人非常適合。

術前影像和術中都沒有發現No.14v轉移的病人，進行預防性的清掃是有臨床意義的，因為遠端進展期胃癌的轉移率超過10%，。

今年4月我到韓國參加“國際外科周”，我發現他們也在啟動相似的臨床研究，這樣的研究其實日韓醫生並不關注，因為韓國的早期胃癌占50%左右，日本占70%~80%，所以他們這方麵的病例非常少，反觀我國，據中國胃腸腫瘤聯盟近4年的數據顯示，局部進展期胃癌70%都是III期胃癌，特別是遠端胃癌占絕大多數，這部分病人No.14v的轉移率還是很高的，所以我們也要根據臨床研究，製定適合我們國家病人臨床分期特點的指南。

目前Ⅳ期胃癌轉化治療進展現狀

梁寒教授：IV期胃癌轉化治療是近兩年非常熱門的話題，Gastric Cancer雜誌2016發表了IV期胃癌的重新分型，日本學者做了係列的關於腹膜轉移的雙路徑化療，腹腔給藥+靜脈給藥+口服替吉奧（S-1）的PHOENIX研究，雖然結果是陰性，但是看亞組分析，如果對於中等量腹水以上的病人，這種雙路徑的化療，比單純的靜脈S-1+順鉑，能夠提高病人的遠期生存。我們中心也做了這方麵的嚐試，2007年到2019上半年統計了63例病人進行評估，這些患者都是不可切除、有轉移的（包括肝轉移、腹膜轉移、No.16組淋巴結轉移、局部侵犯胰腺T4B），我們采用國產阿帕替尼抗血管藥加紫杉，有腹膜轉移的病人我們采取雙路徑。這63例患者經過評估，最終接受手術的有42例患者，41例能得到R0手術，R0手術達到63%左右。

今年在美國臨床腫瘤學會胃腸道腫瘤研討會（ASCO GI），PD-1、抗PD-1抗體非常火，對胃癌來講，抑製性非常強，PD-1、抗PD-1抗體並沒有我們想象的那麼好，二線是不優於化療的。腫瘤科醫生討論了很多這方麵的話題，認為PD-1、抗PD-1抗體一定要聯合治療，並且一定要往前推。

我們最近嚐試治療一例腹膜轉移病人，采取抗PD-1抗體+口服阿法替尼，再加紫杉+S-1，采取腹腔化療加靜脈化療，四藥聯合。結果非常神奇，這個患者隻進行了三個療程的四藥聯合化療，我們再進行腹腔探查的時候，腹腔所有的轉移灶全都消失了。經過探討，我們把阿法替尼停掉以後，再進行一個療程的免疫加上化療，一共四個療程，然後做了根治手術。

所以我們啟動了一項單中心II期小樣本臨床研究，我們也覺得對於這種IV期胃癌，特別是有腹膜轉移的病人，我們采取在日本PHOENIX研究的基礎上，加上抗血管的靶向治療，再加上最新的抗PD-1免疫治療，可能是未來轉化治療的一個方向。

參加2019JSCO的感受

梁寒教授：這是我第一次參加JSCO，日本的臨床腫瘤學會已經開了57屆，我們國內才24屆。近十年來我們和日本同道的交流非常密切，總的體會是日本醫生非常敬業，他們嚴格執行規範、嚴格執行標準，日本做臨床研究雖然每個中心貢獻的病例非常少，但是他們的質控非常好，包括標準的D2手術、各種指南，國內臨床研究有大量的病例，但是，其實剛剛起步，可喜的是我們的CLASS研究已經出結果了，但是我們還有很長的路要走。

小結

中國胃癌不僅發生率高，同時死亡率也高。梁教授分享的預防性淋巴結清掃，具有重要的臨床意義，隨著腫瘤免疫治療、聯合用藥優化方案以及手術技術的不斷精進，給了廣大的胃部腫瘤患者可以期待的明天和希望。