病史

　　女性，69歲。4年前因左頸部包塊伴聲嘶在當地某三甲醫院手術，因癌腫包裹左側頸鞘並伸入上縱隔，未能完全切除腫瘤；2年前因腫瘤長大再次行減瘤手術；兩次術後病理檢查均為甲狀腺乳頭狀癌（PTC）；術後未進行其他治療。近1年來，頸部包塊進行性長大並出現呼吸困難，半年前出現吞咽困難，進行性加重。於2009年7月入院。 

　　頸前見巨大隆起包塊及低位領狀切口痕約18 cm。捫及約9 cm×8 cm×6 cm質硬、固定的不規則腫塊（圖1）。包塊向下伸入縱隔，不能捫及下極，氣管明顯右移。左頸捫及數枚1~2 cm質硬淋巴結，活動度尚可。

　　輔助檢查

　　CT示頸部實性包塊，最大徑約12 cm，邊界不清，推壓氣管右移，氣管明顯狹窄，包塊累及椎前筋膜，與食道壁分界不清，甲狀腺區域未見正常甲狀腺組織（圖2）。包塊向下延續至主動脈弓平麵以下（圖2）。圖像三維重建後示左側頸內靜脈及無名靜脈被腫瘤破壞。雙肺多發小結節，高度懷疑肺轉移。

　　喉鏡示左側聲帶麻痹；纖維支氣管鏡示氣管頸段變窄，黏膜光滑，無新生物；纖維胃鏡檢查示食道上段外壓性狹窄，黏膜光滑，未見新生物，鏡頭通過較困難。

　　甲狀腺功能檢查示促甲狀腺激素（TSH）增高（6.5 mU/L）。在超聲引導下行多點細針抽吸活檢（FNAB），結合免疫組化檢查診斷為PTC，未查見未分化癌。

　　診斷

　　PTC術後殘留進展生長，壓迫（浸潤）氣管及食道，不能完全排除部分去分化為未分化癌；左側聲帶麻痹伴肺轉移？亞臨床甲減。

　　治療

　　術前用重組人P53腺病毒（rAd-P53）行瘤內多點分層注射，每3天注射一次，總共10次，在注射第3次時開始行腫瘤局部適形調強放療，總劑量64 Gy（圖3）。放療結束後1個月複查CT發現腫瘤縮小，邊界變得較清晰，血供明顯減少，有囊性變（圖4）。

　　經頸-胸骨剖開聯合入路行殘餘甲狀腺全切除＋雙側頸淋巴結清掃＋上縱隔淋巴結清掃術（圖5）。手術完全切除肉眼可見腫瘤及淋巴結，同時切除部分食道壁、左側受累的胸鎖乳突肌、頸前帶狀肌、頸內靜脈、迷走神經及無名靜脈。完好保留右側喉返神經，原位保留右側上位甲狀旁腺及其血供。手術困難但較順利。術後2周出院。

　　 隨訪

　　術後無聲嘶加重及呼吸、吞咽困難，甲狀旁腺激素（PTH）及血清鈣水平正常。術後行2次碘131（131I）治療及TSH 抑製治療。隨訪至今無腫瘤複發（圖6），肺部結節未長大。生活完全自理。