患者，女，38歲，因下腰背部及右下肢疼痛不適15d，加重1d，於2016年12月30日入院。患者於15d前無明顯誘因出現腰背部及右下肢疼痛，起病後行腰椎CT檢查提示：腰椎間盤膨出，給予對症處理後症狀緩解不明顯。1d前患者出現腰背部及右下肢疼痛加重，行走不能，伴發熱，盜汗，遂行腰椎MRI檢查提示:L3-4段椎管內硬膜外感染，膿腫形成，累及骨質及周圍組織，結核感染可能性大，以“脊柱結核?”收住我科。
專科查體：下腰背部棘突間有壓痛及叩擊痛，右大腿後、小腿前外側有根性牽涉痛，右側直腿抬高試驗及加強試驗(+)，右側足趾背伸肌力較左側稍弱。入院後完善相關檢查，查血:WBC、CRP、ESR輕度升高，結核感染T細胞檢測(T-SPOT)陰性，結核蛋白芯片(-)，雙肺CT未見明顯異常，腰椎平掃MRI如圖1所示，餘檢查無特殊，考慮為脊柱結核伴椎旁膿腫，細菌感染不排除。給予抗結核藥物四聯2周(異煙肼300mg1次/d;利福平600mg1次/d;吡嗪酰胺1.5g1次/d;乙胺丁醇750mg1次/d)。於2016年1月14日複查腰椎MRI提示:膿腫較前無明顯縮小，複查血象CRP、ESR較前無明顯降低。於2017年1月16日在全麻下行後入路腰椎病灶清除+減壓植骨融合內固定術，將取出的標本送病檢，術後給予抗感染、營養神經、脫水等對症支持治療，術後病檢(圖2)結果:免疫組化染色CD3(-);CD20(-);CD38(+);CD138(+);MUM-1(-);kappa(散在+);Lambda(散在+，Lambda>Kappa);Ki-67(L1約30%);CD79a(-);CD56(-)，考慮骨孤立性漿細胞瘤(SPB)。請血液內科會診後，轉入血液內科行局部放療+化療(具體不詳)，出院後失訪。
討論
SPB是一種以漿細胞異常增殖的惡性腫瘤，它主要發生在全身紅骨髓豐富的骨組織中，尤其好發於脊柱，其主要臨床表現為病變部位的局部疼痛，若病灶侵犯脊髓或神經根，可出現與之相應的神經壓迫症狀。該疾患的診斷標準：(1)組織病理學證實為單一部位的單克隆細胞增殖;(2)其病變部位的影像學檢查證實為局部的骨形態改變，常表現為原發病灶的局部侵犯征象;(3)骨髓細胞學檢查通常未見明顯異常，其漿細胞比率小於5%;(4)經相關檢查已排除多發性骨髓瘤;(5)血清和尿單克隆免疫球蛋白含量較低。
本病被誤診為脊柱結核，分析其原因有：(1)患者伴有低熱、盜汗等症狀，血象、ESR及CRP呈輕度升高，腰椎MRI提示:椎管內硬膜外感染，結核可能性大;臨床醫師僅循證簡單的問診及影像科報告而作出錯誤的診斷;(2)對SPB的認識不足，因本病發病率極低，故臨床醫師對其缺乏認識，從而導致誤診誤治;(3)因本病缺乏特異性，常表現為溶骨性破壞，病灶區常被軟組織填充，甚至突破骨皮質形成軟組織腫塊，軟組織信號通常較均勻，該患者腰椎MRI表現與上述影像學表現類似，但臨床醫師未能考慮到本病而誤診;(4)診斷思維局限，臨床醫師接診患者時，僅考慮常見病及多發病，通過大致的詢問病史、體格檢查及輔助檢查，就草率作出臨床診斷，遺漏了患者的一些信息，如:患者無肺外結核病灶，腰椎MRI提示病灶未侵犯鄰近椎間盤，腰椎CT未見死骨形成，椎旁未見膿腫。患者診斷性抗結核治療+抗感染2周後，患者症狀緩解不明顯，複查腰椎MRI未見膿腫縮小，而這些表現均與脊柱結核不相符。
當臨床醫師接診到發熱、血象輕度升高、脊柱MRI提示椎管內軟組織腫脹影，懷疑脊柱結核診斷時;尤其是當診斷與診治過程出現矛盾時，我們應該要想到診斷是否正確，診斷是否有據可循。對臨床高度懷疑SPB時，應行病變部位的MRI掃描及增強，必要時行病變部位組織病理學檢查及免疫組化檢查，亦有助於本病與脊柱結核等相互鑒別。
原始出處：
盧斌, 劉揚, 劉豐平, et al.骨孤立性漿細胞瘤誤診誤治為脊柱結核1例[J].廣東醫學, 2018(5).
