患兒，男，5歲，因“發現心髒雜音3d”於2014年5月4日入院，行心髒B超示：左房粘液瘤。既往1年前突發昏迷1次，當地醫院保守治療(具體不詳)好轉。入院檢查：(1)B超示：左房內一中等偏強回聲，大小51×49mm，形態尚規則，分布欠均勻，其蒂附著於房間隔頂部，蒂寬約19mm，隨心動周期略擺動，該異常回聲與左肺靜脈界限欠清;彩色血流示：二尖瓣下血流速度略快;(2)CT檢查示：左心房內可見巨大以低密度為主的混雜密度影，大小約為5.7×4.5 cm，形態不規則，與房間隔關係密切;病灶內可見強化，病灶可隨心髒搏動經二尖瓣進入左心室;右上及右下靜脈顯示正常，彙入左心房。

患兒於2014年5月8日在全麻胸腔鏡下行左房粘液瘤摘除術。麻醉順利;體外循環中，動靜脈端均安放微孔濾器，過程順利;手術切除瘤體後徹底衝洗心髒，縫合房間隔切口並充分排氣排血。手術順利，術畢安返CCU。術後4h拔除氣管導管，術後第2天轉回普通病房。術後第4天患兒家屬訴患兒失語，站立時右上肢抖動。查體：混合型失語，右側肢體肌力減低，雙側腱反射對稱，病理征未引出，腦膜刺激征(-)。HR91次/分，RR20次/分，BP87/62mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，心前區未聞及病理性雜音。

急查頭顱CT示：右側基底節區及腦室前角旁見斑片狀低密度影，雙頂葉及左顳葉見片狀低密度影，邊界模糊。診斷：雙頂葉及左顳葉腦梗死，右側基底節區及腦室前角旁腔梗。

MRI示：左側額、顳、頂葉及殼核腫脹，呈大片狀稍長T1稍長T2信號，右額、枕、頂葉、基底節區及胼胝體壓部均可見散在斑片狀及斑點狀稍長T1稍長T2信號，上述異常信號於FLAIR序列呈稍高信號，DWI序列呈高信號。左側丘腦見小斑片狀長T1長T2信號，FLAIR序列呈低信號。診斷：左側額、顳、頂葉、基底節區大麵積新鮮腦梗，右額、枕、頂葉、基底節區及胼胝體壓部多發新鮮腦梗;左側丘腦腦軟化灶。

給予神經保護劑：神經節苷脂，丁苯肽軟膠囊;脫水治療：甘露醇80mlqd，甘油果糖125ml qd;言語治療，運動療法+偏癱肢體綜合訓練，中頻脈衝電刺激(右側肢體關鍵肌群)。術後第15天患兒病情基本穩定，每日理療康複訓練，可講簡單詞彙，站立時右上肢抖動。查體：混合型失語，右側肢體肌力減低，雙側腱反射對稱，病理征未引出，腦膜刺激征(-)。囑出院繼續康複治療。

討論

心髒粘液瘤為良性腫瘤，可發生於心髒各腔。據報道，其發生率為0.11/100000，其中75%發生於左心房，粘液瘤通常有蒂並有相對狹窄的基底部附著於房間隔，瘤體隨心髒收縮和舒張而活動，舒張期可堵塞二尖瓣瓣膜口引起昏厥，甚至心跳驟停。左房粘液瘤呈葡萄狀或息肉狀，質地疏鬆，容易脫落引起體循環動脈栓塞。中樞神經係統的腫瘤栓塞，約50%的栓塞事件是由左心房粘液瘤引起的，可能作為首發症狀出現，多數發生在大腦左半球，一旦診斷為左房粘液瘤應盡早手術摘除腫瘤。本例患兒年齡小，但左房粘液瘤巨大，隨時有可能因栓塞或嵌頓導致死亡，手術是該病唯一且行之有效的治療手段。

缺血性腦卒中在兒童患者中並不多見，其病因也很複雜多樣。原發性的心髒腫瘤在兒童患者中十分罕見，其並發的腦血管疾病更是少見。但是，當心髒腫瘤位於心髒左側、質地脆弱時，其脫落易造成腦栓塞。心髒腫瘤的其他臨床表現還包括外周血管栓塞、一過性偏癱、皮膚斑疹以及視力的缺失或模糊。

截至目前，在小於18歲的患兒中隻有17例心髒粘液瘤以缺血性腦卒中為首發症狀的報道，尚未見心髒粘液瘤摘除術後大麵積多發腦梗死的報道。而在成人患者中，心髒粘液瘤摘除術後腦梗死的發生率在2.6%~4.5%。本例患兒術後腦梗死為心源性，屬於術中並發症。其發病機製可能是摘除粘液瘤時，瘤體表麵的多塊血栓，小塊脫落進入血循環，阻塞腦血管而發生多發腦梗死。

本病例處理分析如下：(1)為預防瘤體脫落造成栓塞，在運送患者和麻醉擺放體位的過程中，盡量避免翻動身體;麻醉誘導時麻醉藥的劑量不應偏低，以避免患者嗆咳、躁動。因瘤體隨心動周期運動，可將病人置於左低右高位傾斜，防止瘤體阻塞二尖瓣。(2)合理應用血管活性藥物使血壓變化幅度不超過基礎水平的20%，控製心率，降低心肌氧耗，改善心肌氧代謝。(3)胸腔鏡心髒手術行股靜脈插管建立體外循環對於瘤體巨大的患者有益。(4)體外循環過程中，動靜脈端均須安放微孔濾器，防止微小瘤體進入體內。瘤體切除後心髒徹底衝洗吸淨。開放主動脈前，主動脈排氣口充分排血，使微小瘤體排出。(5)術前及術中要積極糾正貧血、酸堿平衡失調、電解質紊亂、肝素耐藥等。心髒粘液瘤患者術後治療包括心功能的維護和神經功能的恢複，術後早期嚴格控製輸液量和輸液速度，以免引起左心衰及肺水腫，適當利尿，注意維持水電解質酸堿平衡。

要特別注意有無栓塞症狀，如肢體栓塞時，要及時取栓;腦栓塞時，要對症治療，觀察患者術後早期腦梗死範圍是否擴大，是否出現腦水腫、腦出血、顱內壓增高等，密切觀察患者的神誌、瞳孔、發音、肢體肌力及肌張力。術後出現低心排量綜合征時，除補充血容量外，還需強心、利尿、調整血壓，必要時行主動脈內球囊反搏或左、右心輔助循環。心律失常時，須排除電解質紊亂後，使用抗心律失常藥物，安裝臨時或永久性心髒起搏器。綜上所述，全胸腔鏡下左房粘液瘤術後出現神經係統體征時，應盡早進行影像學檢查確定診斷，並盡早采取對症治療，定期複查心髒超聲及頭顱影像學檢查。

原始出處：

張慧, 陳偉.幼兒胸腔鏡下左房粘液瘤摘除術後多發大麵積腦梗死一例[J].臨床麻醉學雜誌, 2017, 33(1):99-100.