一般情況：女性患者，39歲，孕30W+。主訴：排便次數增多2月餘。BMI：24.3 kg/m2，ADL：I級， ECOG評分：0分，BSA：1.65 m2。
既往史及家族史：伯父直腸癌病史。
實驗室檢查: 腫瘤標記物：CEA 1142 ng/ml ，CA199 273 U/ml，餘標誌物正常。
肛門指檢：距肛6 cm未及腫塊，指套無染血。
腸鏡檢查：距肛7 cm可見一腫塊，占據腸腔1/3 周，質脆，觸之易出血。
病理活檢：中分化腺癌。
TAUS：距肛7 cm腫塊，T3N1。
影像學檢查及評估：2017.2 胸部CT平掃：右上肺結節，建議隨訪。2017.2 腹部CT平掃：肝髒多發度密度灶，考慮轉移。
圖1 .2017.2胸腹部CT掃描顯示右上肺結節及多發肝轉移瘤模式圖。
臨床診斷及初始評估：根據影像學檢查結果提示，患者診斷為結直腸癌合並同時性多發肝轉移，且患者孕30W+。對於結直腸癌合並妊娠28-32周的患者，未發生嚴重並發症，不威脅孕婦生命安全，可在胎兒存活時，及時分娩或行剖宮術，之後再擇期行結直腸癌根治術。鑒於上述原因，患者於2017.3.3終止妊娠，行剖宮產。2017.3.10 盆腔MRI增強：直腸中段癌，T3b，N2，CRM (+), EMVI (-)。2017.3.9 上腹部MR增強：肝髒多發占位，轉移考慮。臨床診斷：同時性直腸癌伴肝轉移 (cT3bN2M1a IVA期)。
圖2 .2017.3.10盆腔MRI增強提示直腸中段癌。
圖3 .2017.3.9上腹部MRI增強提示多發肝轉移。
病情評估及第一階段治療方案：患者診斷為直腸癌合並同時性多發肝轉移，專家評估結果為原發病灶潛在可切除，但具有高度複發風險，而轉移灶潛在可切除性尚不確定。患者目前的治療目標為縮小腫瘤、緩解疾病和延長患者生存期。綜合起來，給患者擬定的全程管理方案為先行術前新輔助治療，待病灶控製穩定再擇期進行直腸原發腫瘤和肝轉移瘤切除。
第一階段治療療效評價：患者目前RAS和BRAF基因檢測結果尚不明確，綜合考慮，2017.03.13給與患者FOLFIRI方案化療一周期。後分子病理檢測結果回報，提示：KRAS G12V 突變，NRAS、BRAF 野生型。2017.03.27-2017.05.08繼續行FOLFIRI +貝伐珠單抗方案化療四周期。化療過程順利，僅出現Ⅱ度骨髓抑製和輕度消化道反應。2017年5月療效評估為PR。
圖4 .化療五周期後直腸中段原發灶變化情況。
圖5.化療五周期後肝轉移瘤變化情況。
圖6.化療過程中腫瘤標記物呈持續降低態勢。
第二階段治療方案及療效評價：經過五周期化療後，患者目前療效評估為PR，直腸中段原發病灶和肝轉移瘤轉變為潛在可切除，擬繼續給與患者原方案化療和放療治療，待腫瘤進一步縮小後，擇期行手術切除治療。2017.05.08-2017.05.27期間，患者繼續行FOLFIRI +貝伐珠單抗方案化療兩周期。2017.06.05-2017.06.09期間，行短程放療 10MV-X SAD 100 DT 5000cGy 5F/5d。放療結束後，於2017.06.20-2017.07.13期間，繼續行FOLFIRI +貝伐珠單抗方案化療兩周期。CEA和CA199呈持續降低態勢，療效評估為PR。
圖7 .第二階段治療後直腸中段原發灶變化情況。
圖8 .第二階段後肝轉移瘤變化情況。
第三階段治療方案及療效評估：經過短程放療和四周期FOLFIRI +貝伐珠單抗化療後，患者原發病灶和肝轉移病灶均轉化為可切除病灶，擬擇期給與患者手術切除治療。2017.7.28行FOLFIRI方案圍手術期化療一周期，2017.8.29腹腔鏡輔助直腸癌根治術+術中超聲定位+肝轉移瘤切除。術後病理：(直腸) 潰瘍型中分化腺癌，浸潤累犯至漿膜下，上下切緣陰性，淋巴結見癌轉移 (3+/12); 左肝外葉、左肝內葉、右肝前葉、右肝後葉見多灶腺癌，考慮轉移性。術後診斷：直腸癌 肝多發轉移 (ypT3N1bM1a IVA期)。
第四階段治療方案及療效評估：既往研究顯示，經動脈的化療栓塞(TACE) 對於結直腸癌肝轉移具有較好的臨床療效和安全性。因此，2017.9.29患者接受TACE治療。2017.10.5患者行術後單藥貝伐單抗治療一周期，2017.10.23-2017.11.8繼續行FOLFIRI +貝伐珠單抗方案化療四周期，期間患者病情穩定。2017.12月至此，行卡培他濱+貝伐珠單抗維持治療八周期，腫瘤標記物CEA、CA199一直處於正常值範圍，病灶一直處於穩定狀態。
圖9 .術後化療及維持治療後肝轉移瘤變化情況。
病例難點與亮點：
1. 妊娠期結直腸癌的症狀經常會被妊娠期間出現的不適反應所掩蓋，導致患者就診不及時而延誤病情，患者預後通常較差。妊娠期間，很多常規檢查的開展同樣會受到限製。結腸鏡檢查和病理活檢作為結直腸癌診斷的“金標準”，通常不推薦用於妊娠女性。主要原因是，上述檢查可能會引起嚴重的妊娠並發症，甚至可能會導致流產。若結直腸癌合並妊娠28-32周，且未發生嚴重並發症，不威脅孕婦生命安全，可在胎兒存活時，及時分娩或行剖宮術，之後再擇期行結直腸癌根治術。本例患者為一孕30w+患者，原發病灶潛在可切除，肝多發轉移，綜合考慮後，給與患者終止妊娠，並行剖宮產。之後給與患者化療和放療治療，使得潛在可切除病灶轉變為可切除病灶，最終行腹腔鏡輔助直腸癌根治術+肝轉移瘤切除治療。
2. 聯合化療應當作為能耐受化療的轉移性結直腸癌患者的一、二線治療。推薦以下化療方案：FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔單抗 (推薦用於KRAS、NRAS、BRAF基因野生型患者)，CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±貝伐珠單抗。本例患者治療前KRAS和BRAF基因狀態尚未明確，因此選擇FOLFIRI方案化療一周期。後患者分子病理檢測結果示：KRAS: G12V 突變;NRAS、BRAF 野生型。在後續化療治療中，選擇FOLFIRI+貝伐單抗治療。
3. 該患者直腸中段癌合並同時性多發肝轉移，原發灶初始狀態潛在可切除，而肝轉移病灶複發風險高，且轉移數目眾多、轉移灶直徑較大。因此考慮先行術前新輔助治療，待病灶控製穩定再擇期進行直腸原發腫瘤和肝轉移瘤切除。術前聯合應用FOLFIRI+貝伐單抗方案全身化療和局部放療治療，可以最大限度縮小腫瘤，降低複發，更多保留正常肝實質，為後續肝轉移瘤手術治療創造了有利條件。目前患者肝髒手術後至2018年4月隨訪仍處於NED狀態，PFS達到8個月。該病例凸顯了對於妊娠合並結直腸癌肝轉移患者的全程管理理念，FOLFIRI聯合貝伐單抗、放療對於結直腸癌肝轉移患者具有較強的縮瘤作用，同時合理安排治療策略可以獲得較好的腫瘤病理緩解和手術安全性。
