患者男性，10歲，因“間斷頭痛2年，右半身活動不利1月餘”於2011年12月收住北京協和醫院診治。患者2年前無明顯誘因出現間斷頭痛，伴乏力、麵色潮紅，偶有惡心、嘔吐，持續時間不詳，可自行好轉或服用索米痛片後好轉，頻率從每月數次至2~3個月一次不等，未監測血壓。2011年11月無明顯誘因再次出現頭暈、頭痛，並出現短暫意識障礙及大小便失禁，意識恢複後頭痛症狀逐漸加重，並逐漸出現右手持筷不能、右下肢無力及活動不利，就診於當地醫院，測血壓209/180mmHg，血鉀2.8mmol/L。頭顱CT示右側基底核區腦出血，予積極降壓(硝普鈉、酚妥拉明、氨氯地平、卡托普利、利尿劑)後血壓控製在130~140/110mmHg。完善相關檢查示：ALD及AT-Ⅱ升高，血ACTH、17-OH、17-酮及24小時尿VMA均正常範圍;腹部CT平掃、雙腎動脈MRA未見異常。患者第3胎第2產，父母非近親結婚，足月順產，母乳喂養，10個月添加輔食，開始說話、走路時間同同齡人，無明顯生長加速。
既往史無特殊。家族史：父母體健，姐姐19歲，體健;舅舅、姑姑有高血壓，均在40歲後發病，外祖母63歲，因“腦出血”去世。
體格檢查
臥位左上肢B.168/134mmHg，右上肢B.170/140mmHg，H.96次/分，體重45kg，身高144cm，神清，甲狀腺不大，心肺腹(-)，臍旁未聞及血管雜音，雙下肢無水腫，右上肢及右下肢肌力Ⅳ級，左上肢及左下肢肌力Ⅴ級。左側巴賓斯基征陰性，右側可疑陽性，陰莖長5cm，雙睾丸8/8ml，陰毛Ⅰ期。
輔助檢查
電解質：K.2.9mmol/L，Na.137mmol/L，Cl.97mmol/L。
尿電解質：24小時UK.60.8mmol(補鉀後血K.3.6mmol/L)，24小時UNa.182mmol，24小時.Cl-134mmol。
動脈血氣分析：p.7.508，PCO.39.9mmHg，PO.98.9mmHg，HCO3.26.8mmol/L，B.7.4mmol/L。
表40-1臥立位醛固酮及卡托普利試驗結果
腹部CT：右腎下極占位(圖40-1)，符合腎素瘤表現。
圖40-1腹部CT
鑒別診斷檢查：
生長激素軸：G.0.3ng/dl，IGF-.142ng/ml。
甲狀腺功能：FT.4.04pg/ml，FT.1.56ng/dl，TS.2.98μU/ml。
性腺軸(-)。
HPA軸：ACT.7.2pg/ml，血F(8am)5.35μg/dl，血F(0am)1.46μg/dl，24hUF.34.0μg。
尿兒茶酚胺：24小.N.33.17μg，24小..5.63μg，24小.D.210.09μg。
腎動脈彩超及腎血流功能顯像均未見異常。腹部B超(-)。
高血壓並發症：
頭顱CT：右側基底核區腦軟化灶。
AC.9.8mg/mmolCr，24小時尿蛋白0.15g。
心髒超聲未見明顯異常。
眼底檢查示雙眼高血壓視網膜病變Ⅳ期。
入院診斷
右腎腎素瘤。
診治經過與診治思維
1.簡要治療經過
行腹腔鏡下右腎腫瘤切除術，術後病理：球旁細胞瘤，生長活躍，免疫組織化學：Vimentin(+)，CD3.(+)，CD31(血管+)，Syn(+/-)，CgA(-)，AE1/AE.(-)，HMB45(-)，S-100(-)，SMA(-)，Ki-67index(20%)，PAS染色(+)。電鏡可見典型特異的菱形結晶狀分泌顆粒(圖40-2)。
術後停用降壓藥，複查腎素活性降至0.49ng/(ml·h)，血鉀水平升.4.0mmol/L，監測患者血壓正常。術後4年隨訪，患者血壓仍正常，110~115/65~76mmHg，複查血鉀正常。
圖40-2電鏡
2.診治思維
病例特點：①10歲男童，病程2年;②血壓持續重度升高伴中度低鉀血症，並發腦出血;③腎素活性和醛固酮水平均升高;④CT示右側腎髒1cm占位，輕度強化。
患者高血壓、低鉀血症，根據腎素活性及醛固酮水平可分為3類(圖40-3)：
圖40-3高血壓合並低鉀血症的鑒別
(1)原發性醛固酮增多症，為腎上腺皮質增生或腺瘤，分泌醛固酮增多，導致水鈉瀦留、高血壓、低鉀血症，腎素-血管緊張素係統活性受抑製。
(2)繼發性醛固酮增多症，包括：①腎素瘤及其他分泌腎素的腫瘤(Wilms腫瘤及肺癌、胰腺癌等)，表現為高腎素活性及高醛固酮水平。②腎性因素及腎血管因素，係腎動脈狹窄及其他腎性因素引起腎素分泌增加。
(3)非醛固酮導致的容量增加，表現為RAAS受抑製：①Liddle綜合征，為常染色體顯性遺傳，由編碼集合管細胞上皮鈉通道(ENaC)β或γ亞單位的基因(SCNN1B.SCNN1G)突變，導致集合管細胞表麵ENaC增多，鈉吸收增加。其臨床特征為高血壓、低鉀血症、代謝性堿中毒、低血漿腎素活性和低醛固酮。②類鹽皮質激素分泌增多，包括庫欣綜合征及去氧皮質酮增加等，後者多見於先天性腎上腺皮質增生症(11β-OHD及17α-OHD)。③皮質激素滅活減弱，見於表觀鹽皮質激素過多綜合征(AME)及使用甘草製劑後，前者發病率極低，為11β羥基類固醇脫氫酶2基因(HSD11B2)突變導致，使皮質醇不能轉化為皮質素，大量的皮質醇積聚在腎髒，與鹽皮質激素受體結合，促進水鈉瀦留，導致高血壓、低鉀血症。但RAAS係統為受抑製表現。
該患者檢查提示高腎素活性和高醛固酮水平，明確為繼發性醛固酮增多症。完善24小時尿兒茶酚胺測定、生長激素及甲狀腺功能排除內分泌相關疾病引起的高血壓。進一步尋找繼發性醛固酮增多症的病因，查尿常規、腎功能、雙腎B超正常，除外腎性高血壓;雙腎動脈B超及腎血流功能顯像正常，除外腎性及腎血管性因素;腹部CT增強掃描發現右腎占位，因此臨床診斷考慮為腎素瘤，並最終經病理證實。
腎素瘤是一種罕見的腎髒內分泌腫瘤，目前國內外報道約100例，北京協和醫院已診治十餘例。患者好發年齡為20~30歲，兒童少見，年齡小於10歲的患者目前僅有4例報道。該腫瘤來源於腎小球旁器入球小動脈演化的平滑肌細胞，是以合成、分泌腎素為主要特征的腫瘤。腎素瘤通過分泌腎素，啟動RAAS，引起嚴重的高血壓、低鉀血症等臨床表現。實驗室檢查可檢測到高腎素活性、高醛固酮水平。CT平掃表現為稍低或等密度，由於腫瘤體積往往較小，且常位於腎實質內部，有時CT平掃不能發現病變。增強CT可見輕至中度強化。動脈造影檢查表現為少血管或無血管區，由於腫瘤體積小，動脈造影有時不能發現病變。因腎素分泌為間斷性，且右腎靜脈常常分為2支，導致腎素瘤雙腎靜脈取血假陰性率高。腎素瘤確診需病理。電鏡下腎素瘤細胞質內見特征性的菱形前腎素分泌顆粒和肌原纖維，可明確診斷。本病手術切除是首選治療方法。由於腎素瘤多為良性，迄今僅有3例報道為惡性，文獻報道施行保留腎單位手術的病例術後少有腫瘤複發或轉移。
本例患者臨床表現典型，但因瘤體較小，外院腹部CT平掃及我院腹部B超均未發現病灶，提示對CT平掃及腹部B超陰性的患者也不能完全排除腎素瘤的診斷，需做增強CT檢查明確。因腎素瘤是一種可經手術完全治愈的疾病，臨床中，高血壓、低鉀血症、高腎素活性的患者均應考慮到腎素瘤的可能。腎素瘤的診斷要點：①難治性高血壓;②可伴低鉀血症;③腎素活性和醛固酮水平明顯升高;④影像學提示腎髒占位性病變;⑤最終診斷有賴病理。
