女性患者，45歲，身高150 cm，體重45 kg，麻醉風險評級為美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅱ級。因“體檢發現右腎腫物5天”入院，擬行“機器人輔助腹腔鏡右腎部分切除術”。否認高血壓、糖尿病、心髒病等慢性病史，右乳腫塊切除術後30餘年，剖宮產術後20餘年。
患者手術日晨病房血壓為150/101 mmHg，心率105 次/分，血氧飽和度(SpO2)為98%。入室後常規心電監護，橈動脈血壓180/101 mmHg(考慮與緊張有關，以下術中血壓均為橈動脈血壓)，心率99 次/分，SpO2 99%，熵指數為99。
麻醉情況
予丙泊酚100 mg、羥考酮13.5 mg、順式阿曲庫銨10 mg行麻醉誘導。注射完畢後血壓為124/72 mmHg，心率為83次/分，SpO2 100%，熵指數為28。3分鍾後在可視喉鏡下行氣管插管，插管後予七氟烷、丙泊酚維持麻醉並根據熵指數調節。手術劃皮前追加羥考酮4.5 mg。手術結束前約30分鍾追加羥考酮4.5 mg，手術全程共用羥考酮22.5 mg，丙泊酚900 mg。患者麻醉期間血流動力學指標和熵指數由表1示。術後送麻醉後監測治療室(PACU)。
術中出血較多時血壓降至85/60 mmHg，心率為78次/分，SpO2 為97%，熵指數為38，予以輸注紅細胞懸液3.5個單位後血壓趨於平穩。麻醉誘導期間及術中患者均未出現嗆咳與體動。
入PACU後約30 分鍾時患者出現嗆咳反射，第45分鍾拔管。表2為術後隨訪情況。
病例小結
達芬奇機器人手術係統已開始應用於各個領域，應用於腎切除手術也必將成為一大趨勢，但同時也對麻醉提出了更高的要求。全身麻醉的重點在麻醉誘導與術中管理。在麻醉的狀態下，應該盡可能保持血流動力學的穩定，減少手術過程中的應激反應，並在術後予以良好的鎮痛，提高患者滿意度，促進順利康複。
基於機器人腎切除手術的手術時間較短，創傷較小，涉及肌肉組織較少，可考慮采用單一鎮痛藥全程管控，或減少術中其他阿片類藥物的應用。與傳統的阿片類藥物相比，羥考酮作為阿片μ、κ雙受體激動劑，其鎮痛強度與嗎啡相當，且對內髒的痛鎮痛作用更佳，而腔鏡腎切除術以內髒痛最為明顯。同時羥考酮具有起效迅速(2~3分鍾)、消除半衰期中等(3.5小時)和不良反應較輕等特點，不導致組胺釋放，不抑製副交感神經，因此可作為麻醉誘導藥。
本病例中，患者的手術時間為220分鍾，氣腹時間185分鍾，麻醉時間255分鍾，采用羥考酮單藥誘導+間斷維持鎮痛，手術全程消耗羥考酮22.5 mg，丙泊酚900mg。在麻醉誘導過程中血流動力學穩定，未發生嗆咳;術中麻醉平穩，患者無體動;術後未給予其他鎮痛藥物，隨訪鎮痛效果好。
達芬奇機器人輔助下行腎切除術時，在麻醉誘導時用羥考酮，有實現全程管控的可能，值得進一步深入研究。
羥考酮用於結腸惡性腫瘤切除術圍術期疼痛管理病例一例
病例介紹
病曆摘要
女性患者，64歲，身高160 cm，體重60 kg，體質指數(BMI)為23.4 kg/m2，術前診斷為結腸惡性腫瘤。胸部CT提示肝髒多發占位性病變，肝繼發惡性腫瘤。擬行結腸癌根治性右半結腸切除術，肝轉移瘤行介入治療。
患者既往無高血壓、心髒病、糖尿病等慢性病史;否認肝炎、結核等傳染病史;無手術麻醉史及過敏史，術前有中度貧血，肝腎功能無異常，心電圖正常。患者麻醉風險評級ASAⅡ級，擬實施的麻醉方式為靜吸複合全麻。患者無麻醉前用藥。在麻醉訪視時同時向患者進行術後鎮痛宣教。
麻醉情況
患者進手術室後行常規生命體征監測，行橈動脈穿刺置管並測壓，開放右上肢外周靜脈，靜注丙泊酚130 mg，舒芬太尼20μg，順式阿曲庫銨12 mg行麻醉誘導。注射完畢3分鍾後於可視喉鏡下行氣管插管。術中予以丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼、七氟烷靜吸複合維持腦電雙頻指數(BIS)在40~60之間。手術結束前30分鍾，停止泵入右美托咪定，靜脈注射鹽酸羥考酮注射液5 mg，術畢前10分鍾停止泵注丙泊酚。
患者轉入PACU 5分鍾後意識恢複，BIS值為96，潮氣量為420 ml，呼吸頻率為15次/分，吸痰後拔出導管。患者無術後躁動，呼吸平順。觀察5分鍾後視覺模擬評分(VAS)為2分，連接靜脈自控鎮痛(PCIA)泵30 分鍾後安返病房。
患者的PCIA配方為鹽酸羥考酮注射液70 mg+昂丹司瓊8 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至150 ml，以每小時3 ml維持，單次給藥劑量(bolus劑量)為0.5 ml，鎖定時間為15分鍾。
在圍術期共使用鹽酸羥考酮注射液75 mg，患者對鎮痛效果滿意，沒有出現惡心嘔吐、頭暈乏力和嗜睡現象。患者術後的具體隨訪情況見表3。
病例小結
開腹手術對患者的創傷較大，且因手術過程中內髒牽拉操作，患者可產生明顯的術後急性疼痛，包括切口痛與內髒痛。這些疼痛刺激會使患者出現煩躁、失眠、恐懼等不良情緒變化。腹部手術的術後疼痛不僅限製患者活動，而且延緩胃腸功能恢複，增加心血管和呼吸係統的並發症，延長住院時間，因此，解決患者術後急性疼痛，提高患者圍術期舒適度需要引起重視。
鹽酸羥考酮注射液是阿片類生物堿的半合成蒂巴因衍生物，為μ受體和κ受體雙重激動劑。μ受體激動作用與經典阿片類藥物相當，可有效抑製腹部手術切口創傷導致的疼痛;而κ受體激動作用強於其他阿片類藥物，與κ受體結合可減輕手術牽拉或腹腔炎症引起的內髒痛。
鹽酸羥考酮注射液起效快，能在2~3分鍾內迅速控製爆發痛，且作用時間長達4小時，消除半衰期3.5小時，既能避免頻繁用藥，又能滿足術後鎮痛需求，非常適合PCIA。另外，鹽酸羥考酮注射液是水溶性藥物，脂溶性低，不易在體內蓄積，可長時間反複使用，其代謝產物無臨床鎮痛作用，安全性高。
本病例手術結束前30分鍾靜注羥考酮5 mg，避免術後出現鎮痛空白期;術後鎮痛泵設置為維持劑量每小時3 ml，bolus劑量為0.5 ml，鎖定時間15分鍾。該病例表明，鹽酸羥考酮注射液用於腹部手術結束前與術後PCIA鎮痛，可有效控製患者術後切口痛與內髒痛，而不良反應少，值得進一步研究與應用。
值得強調的是，在術前訪視和手術結束後要注意與患者及家屬進行鎮痛宣教，讓他們正確理解鎮痛泵的使用，避免患者疼痛時不敢按壓或過度按壓。
