16歲青少年，9年前出現全身皮膚雀斑，且逐漸增多、增大，以腋下為著。6年前體檢發現血壓中度升高，服用氨氯地平+賴諾普利，血壓可達標。4年前曾主住院檢查，排除了嗜鉻細胞瘤。半年前起，血壓重度升高。本次住院，發現病因竟異常罕見。
病史摘要
患者16歲，男性，9年前出現全身皮膚雀斑，且逐漸增多、增大，以腋下為著。麵頰、胸部、背部、大腿等處出現皮下團塊，軟，無痛。6年前體檢發現血壓中度升高，服用氨氯地平+賴諾普利，血壓可達標。4年前曾在我院內分泌科住院，查MN、NMN及腎上腺CT均正常，排除嗜鉻細胞瘤;雙腎GFR及腎髒大小正常、對稱，腹主動脈CTA排除了腎動脈狹窄，提示腹腔幹起始部輕度狹窄。半年前起，血壓重度升高，服用四聯降壓藥物(托拉塞米+氨氯地平+美托洛爾+可樂定)，血壓140/90mmHg左右。
家族史：祖父、父親均有神經纖維瘤，均40歲之後發現高血壓。父親的皮膚病變臨床表現，如圖26-1所示。
圖26-1患者父親的皮膚病變臨床表現
體格檢查
身.166cm，體.66kg。全身皮膚散在牛奶咖啡斑，皮下有大小不等的軟組織團塊，最大3cm×4cm，質軟，無壓痛(圖26-2)。左上肢血壓148/98mmHg，右上肢血壓150/96mmHg，左下肢血壓158/106mmHg，右下肢血壓156/104mmHg。頸側、臍周未及血管雜音;雙肺呼吸音清，未及幹濕囉音。心率80次/分，律齊。雙側下肢無水腫，足背動脈搏動對稱。無視野缺損。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，雙側巴賓斯基征陰性。
圖26-2患者的皮膚病變臨床表現
輔助檢查
血常規、尿常規正常。腎功能：尿素氮：4.6mmol/L;肌酐：66μmol/L;尿酸336μmol/L。
雙側脛腓骨正位X線片：未見明顯異常。
雙腎上腺CT平掃加增強未見明顯異常。
尿醛固酮16.55μg/1000ml尿。
血醛固酮：基礎143.62pg/ml(29.4~161.5pg/ ml)，立位468.34pg/ml(38.1~313.3pg/ml)。
血漿腎素：基礎2.43ng/(ml·h)[0.10~5.50ng/ (ml·h))，立位3.92ng/(ml·h)[0.73~17.40ng/(ml·h)]。
血變腎上腺素、去甲變腎上腺素及尿兒茶酚胺：均正常。
尿皮質醇：74.40μg/1000ml.(20~90μg/24h)。
腦MR：未見占位性病變及血管瘤。
眼底檢查：高血壓眼底改變2級;虹膜表麵有多個小結節。
GFR：左側25.1ml/min;右.60.2ml/min。
腎髒大小：左側98mm×48mm;右側109mm× 49mm。
腎動脈CTA：左腎動脈主幹遠程局部(黃箭)、左腎動脈前支一級分支起始部(紅箭)重度狹窄(圖26-3)。
圖26-3 腎動脈CTA：左腎動脈主幹遠程局部(黃箭)、左腎動脈前支一級分支起始部(紅箭)重度狹窄
動態血壓監測：24小時平均血壓156/97mmHg， HR63次/分，白天平均血壓161/101mmHg，HR66次/分，夜間平均血壓147/89mmHg，HR57 次/分。
入院診斷
神經纖維瘤(neurofibromatosis，NF)Ⅰ型;繼發性高血壓(左腎動脈狹窄)
診治經過與診療思路
1.簡要治療經過
行DSA術，術中見左腎動脈中段80%狹窄，多支一級分支開口處狹窄。行左腎動脈狹窄球囊擴張術，術後殘餘狹窄小於30%，血流通暢。術後血壓明顯改善：24小時平均血壓136/78mmHg，HR67次/分，白天平均血壓142/83mmHg，HR71次/分，夜間平均血壓125/67mmHg，HR58次/分。
2.診療思路
神經纖維瘤病(NF)是一種漸進性、可侵害全身各係統的常染色體顯性遺傳性疾病，分為.種類型，Ⅰ型神經纖維瘤病最多見，又稱為馮·雷克林霍曾病，約占90%，控製基因位於常染色體17q11.2;Ⅱ型以雙側的聽神經或中樞神經纖維瘤主要表現，基因位於常染色體22.長臂;其他兩型很罕見，為不典型的NF。
NF的發病率約1/3000，該病在遺傳學上有較大可變性，約有20%~50%的家屬成員可患有相同疾患，也有不少散發病例，性別間無明顯差異，其惡變率為2%。
NIH關於Ⅰ型神經纖維瘤病(NF-Ⅰ)的診斷標準：
(1)皮膚可見淺棕色的“咖啡牛奶斑”(6個或以上)，直徑大於5mm(青春期前)或15mm(青春期後)。
(2)兩個或以上任何類型神經纖維瘤，或一個叢狀神經纖維瘤。
(3)腋下或腹股溝區可見雀斑狀淺棕色斑(腋窩雀斑)。
(4)視神經膠質瘤。
(5.眼部虹膜可見兩個或以上色素性虹膜錯構瘤(Lisch小體)。
(6)明顯的骨損害，如蝶骨缺損。長骨骨皮質變薄，伴有或不伴有假性關節的形成。
(7)有一級親屬符合上述NF-Ⅰ型診斷標準者。
至少符合以上2條。
約2%NF患者可發生血管病變，其特點如下：
NF可引起全身血管病變，包括腹主動脈、髂動脈、內髒動脈(包括腸係膜上動脈、腎動脈)等。其中腎動脈最常見，近端腎動脈狹窄往往最先出現，並可引起其他動脈的狹窄，可同時發現腎動脈狹窄和腹主動脈、甲狀腺動脈狹窄;其次是腦動脈的狹窄和阻塞。還可引起冠狀動脈、脾動脈、回結腸動脈和內分泌器官(如胰腺、甲狀腺等)動脈的病變。
NF血管病變病程緩慢，呈進行性損害。患者早期症狀隱匿，可無不適症狀，隨病情發展，出現的臨床症狀視病變累及血管的部位和損傷程度而不同。病變累及腎動脈最多見，由於腎動脈狹窄，患者出現腎血管性高血壓，表現為顏麵部水腫、血尿和蛋白尿等。
NF導致病變的血管，按其直徑和發生機製分為兩類：一類為大血管，包括大動脈、頸動脈和近端腎動脈等，其病理改變為動脈壁外膜包繞神經纖維或神經節瘤組織，內膜增生，中層變薄，彈性纖維破裂，導致血管的狹窄;一類為小血管，主要指外周血管，是由於中膜層發育不全，產生狹窄或閉塞，與神經畸形無關。組織學上可見累及的血管有多發性結節生成，超顯微技術下發現這些結節來源於血管壁內平滑肌。患者可同時發生這兩種血管病變。
