心肌澱粉樣變的臨床分型?
心肌澱粉樣變的診斷及治療思路?
患者 劉某，58歲，
籍貫：四川 洪雅縣
平時嗜好煙酒，無高血壓、糖尿病等慢性疾病
無心血管疾病相關家族史
主訴：活動後胸悶氣緊1年，心髒驟停1次
現病史：患者於2016-01-18入住我院。入院前1年患者活動後出現胸悶氣緊，持續約幾分鍾，經休息後可緩解，患者未重視，未進一步診斷治療。入院前8天，患者夜半如廁時出現頭暈，站立不穩，隨後意識喪失，持續約1 min後症狀自行緩解。患者遂至當地縣醫院就診，診斷為“1.冠心病全心衰竭心功能Ⅲ級;2.腎病綜合征 3.肺部感染”，予抗感染，控製心率，利尿等治療，患者住院期間再次出現心悸、暈厥，心電圖示“心室顫動、心髒驟停”，經緊急氣管插管、心肺複蘇成功後急診轉至我院治療。
入院查體：體溫36.3℃，脈搏65次/min，呼吸20次/min，血壓106/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，發育正常，營養中等，神誌清晰，精神差。全身皮膚黏膜無黃染、瘀點、瘀斑，濕度、彈性正常。全身淺表淋巴結未捫及腫大。雙側眼瞼無水腫，結膜無水腫、充血，鞏膜無黃染;口唇輕度紫紺，口周無皰疹，舌體稍胖大，舌邊較多齒痕(下圖)。頸部形態正常，活動自如，頸靜脈無充血、怒張，肝頸靜脈反流征(-);雙下肺聞及少許幹鳴音，雙上肺聞及少許濕囉音。心尖搏動正常，心界向兩側擴大，心率為65次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未捫及，雙腎區無叩擊痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。生理反射存在，病理反射未引出。
圖 患者舌體稍大，邊緣可見齒痕
入院心電圖檢查見下圖，後多次複查心電圖，其ST段均未見動態變化;動態心電圖示：偶發房早，多源性室性早搏，偶有二聯律，偶有成對出現，偶有短陣室性心動過速。
圖1 入院心電圖提示肢體導聯明顯電壓(沒騙你吧，QRS波比P波還小)
心髒彩色多普勒超聲示左心房(40 mm)及右心房(47mm×52mm)增大，室間隔(23mm)、左心室後壁(23mm)明顯增厚，心肌內見顆粒狀強回聲。二、三尖瓣輕度反流，二尖瓣前瓣環組織多普勒e’峰>a’峰;左心室射血分數46%，心包少量積液(下圖)。
圖2 心尖四腔心切麵及左心室長軸切麵示雙心房增大，左心室肥厚。
圖3 左心室短軸切麵示左心室明顯肥厚，心肌內見顆粒狀強回聲，組織多普勒示左心室呈限製性充盈障礙
心肌肥厚的鑒別診斷
左心室肥厚是臨床常見征象，無論是超聲醫師、心電圖醫師還是磁共振醫師，均對該異常具備診斷標準。但我們不可否認，有時心電圖、磁共振和心髒超聲的表現往往並不完全統一。下方表格中，我們列舉了三種常見診斷和手段在診斷左心室肥厚中的意義。大家可以看到心電圖在左心室肥厚中所起的作用是篩查、超聲心動圖提供的是診斷、磁共振是病因鑒別，三者各司其職，各有優劣。
患者中年男性，以活動耐量下降、心髒驟停為主要臨床表現，超聲心動圖提示雙心房增大伴左心室肥厚;以此為切入點進行診斷及鑒別診斷。心肌肥厚在臨床上一般可分為獲得性和遺傳性兩大類。獲得性心肌肥厚包括血流動力學障礙(如高血壓，主動脈瓣狹窄，主動脈縮窄)及內分泌疾病(生長激素過多、嗜鉻細胞瘤等)。本例患者無高血壓、瓣膜病病史，且無巨人症及嗜鉻細胞瘤表現，故可基本排除上述獲得性因素所致。遺傳性心肌病包括肥厚型心肌病及代謝性或者貯積型疾病。前者係編碼心肌節蛋白的基因突變導致以左心室肥厚為特征的原發性心肌病，常常伴有左心室高電壓等心電圖改變。該例患者雖存在有心室肥厚，但心電圖卻表現為肢體導聯低電壓，故考慮為浸潤性心肌病變，如心肌澱粉樣性、Fabry病等;總結該患者病史特點：
患者為中年男性，臨床表現以心髒、腎髒兩個器官功能病變為主。
體格檢查提示存在舌體胖大、舌邊有齒痕。
心髒超聲提示心肌肥厚，肌肉內部可見顆粒性回聲。
肢體導聯重度低電壓趨勢。
綜上，患者存在浸潤性心肌病尤其是心肌澱粉樣變的可能性很大。
左心室肥厚的鑒別診斷思路
心肌澱粉樣變分型及鑒別診斷
輕鏈型心肌澱粉樣：為最常見的心肌澱粉樣變,是由於單克隆輕鏈(λ或κ)濃度增高所致。需要排除患者血和尿無單克隆輕鏈增高，多伴有多發性骨髓瘤，為明確診斷需要檢查骨髓漿細胞形態和比例。
繼發型心肌澱粉樣變：係由澱粉樣A蛋白在心肌沉積所致的一類疾病，非常少見，主要繼發於慢性感染、腫瘤或自身免疫性疾病。該患者沒有上述疾病，因此可除外繼發型心肌澱粉樣變。
老年性心肌澱粉樣變：是由於甲狀腺素轉運蛋白(TTR)在心肌異常沉積所致，主要見於80歲以上患者，60歲以下罕見。本患者年僅35歲，因此不考慮老年性心肌澱粉樣變的診斷。
血透相關性心肌澱粉樣變：見於長期血透患者。由於透析不能清除血液中的β2微球蛋白，異常升高的β2微球蛋白沉積在心髒導致該病形成。該患者無血透史，因此可除外該病。
遺傳性心肌澱粉樣變：相對常見於青年人，是由於編碼TTR基因突變，導致功能異常的TTR在心髒沉積所致。根據該患者的病史，尚不能排除遺傳性心肌澱粉樣變，需要和輕鏈型鑒別。
安排相關檢查
血常規示白細胞13.13×109/L，中性粒細胞數10.53×109/L，中性粒細胞百分比80.2%，C反應蛋白23.9(0～8)mg/L
乳酸脫氫酶431(109～245)U/L，
血全套示D-二聚體：1.39(0～1) mg/L，血漿纖維蛋白原7.53(2.0～4.0)g/L，血清電解質未見異常，肌酐176(55～87)umol/L，尿素氮14.65(3.1～8.0)mmol/L,白蛋白26(40～55)g/L;
尿蛋白(+++)，尿蛋白定量4.51 g/24 h
輸血前全套及甲狀腺功能未見異常。
血清蛋白電泳示白蛋白44.9(60～71)%，α1球蛋白3.6(1.4～2.9)%，α2球蛋白20.9(7.0～11.0)%，β球蛋白11.1(8.0～13.0)%，γ球蛋白2.7(9.0～16.0)，M蛋白16.8%，提示存在M蛋白血症。
免疫球蛋白定量示IgG11.20%(7～16)%，IgA 0.53%(0.7～4.0)%，IgM 0.45%(0.5～2.20)%，KAP輕鏈0.52%(1.7～3.7)%，LAM輕鏈3.39%(0.9-2.1)%，KAP/LAM=0.15。
尿本周蛋白測定為陽性，尿KAP輕鏈0.04 g/L，LAM 0.26g/L。後行血清免疫固定蛋白電泳以及尿本周蛋白電泳示IgG-LAM輕鏈型M蛋白血症(下圖)。
血清免疫固定電泳結果：電泳圖上有一條M蛋白帶(黑箭頭)，與抗IgG和抗L形成特異性反應沉澱帶(白箭頭)
尿本周蛋白免疫固定電泳結果：電泳圖上有一條M蛋白帶(黑箭頭)，與抗GAM、抗L形成特異性反應沉澱帶(白箭頭)
行腹部脂肪活檢，示病變組織光鏡下呈無定型、均勻的嗜伊紅物質，用剛果紅染色在偏光顯微鏡下呈典型綠色雙折光，患者診斷為輕鏈型心肌澱粉樣變。結合患者腎功能改變，考慮澱粉樣變同樣累及腎髒。
M蛋白血症鑒別診斷
根據病因，M蛋白血症可分為多克隆性(反應性)及單克隆性(腫瘤性)兩種。該患者無慢性肝病、慢性遷延性感染、結締組織病等，結合其尿本周蛋白陽性，考慮為多發性骨髓瘤(漿細胞病)可能性大。
患者行頭顱及骨盆X線平掃未見確切骨質破壞;為進一步明確診斷，遂行骨髓塗片及活檢示：造血組織增生不均一，增生區粒紅巨三係降低，漿細胞增生，比例約55%，細胞免疫表型示CD38(+)，CD56(+);確診為多發性骨髓瘤(下圖)。
患者入院後經過利尿、糾正心衰，抗感染等對症治療，症狀逐漸好轉。邀請血液科會診後，建議給予美法侖、潑尼鬆、沙利度胺(MPT方案)化療。
骨髓塗片漿細胞明顯增生，見胞漿深染呈灰藍色，部分呈多核，偶見Russel小體;骨髓活檢示增生區粒紅巨三係降低，漿細胞單克隆性增生
孔較瘦有話說
合並有多發性骨髓瘤的心肌澱粉樣，其臨床預後極差。早期發現並啟動原發病治療有助於改善預後。臨床中，當患者合並以下特點時，應該高度懷疑澱粉樣變心肌病：①心室腔不大伴進行性難治性心力衰竭; ②左心室肥厚伴心電圖低電壓; ③既往有高血壓伴進行性低血壓及類似陳舊性心肌梗死圖形;④左心室壁均勻肥厚伴室壁活動彌漫性減低;⑤舌體寬大肥厚伴齒痕。
鑒於本患者多次發生惡性心律失常，建議積極藥物治療，如病情好轉則計劃擇期行植入性心髒除顫複律儀治療(指南中推薦級別不高)。
手術前一日，患者再次突發意識喪失，小便失禁，心電監護示心室顫動，經積極搶救無效後死亡。
