病例簡介
病史
患者女性，47歲， 在健康體檢時，醫生捫及患者左側乳腺有一大小約3×2 cm的腫塊。
乳腺疾病診治
乳腺超聲
在左側乳腺10~11點距乳頭約2 cm處的腺體層，查出大小約23×12×18 mm的低回聲腫塊（圖1），邊界不清，形態不規則，內部回聲不均勻，乳腺後間隙局部受累。超聲診斷為左側乳腺實性占位，不排除癌。
在超聲監控下應用16 G活檢針對腫塊進行活檢（圖2），穿刺後病理檢查提示乳腺癌，遂行手術切除乳腺腫塊並清掃腋窩淋巴結。
術後病理檢查
左側乳腺切除大體標本，大小為23×15×3 cm，皮瓣麵積10×3 cm，乳頭直徑1.2 cm，內上象限距乳頭3 cm腫塊大小3.5×3×2 cm；鏡下診斷浸潤性導管癌（2級）伴導管內癌（圖3），切緣及乳頭均未見癌細胞累及。
免疫組織化學染色
雌激素受體（ER）（+，約60%）、孕激素受體（PR）（+，>90%）、人表皮生長因子受體2（HER2）（1+）、細胞角蛋白CK5/6（-）、增殖細胞核抗原（Ki-67）（+，約10%~20%）。“左側腋窩1、2水平”淋巴結22枚均未見癌細胞轉移。
甲狀腺檢查
隨訪檢查
術後1年7個月，經超聲檢查鎖骨上下區是否有淋巴結轉移時，發現甲狀腺不均勻腫大（圖4），右側葉中份腺體深麵有6×5×4 mm的低回聲結節，邊界不清，其內可見微鈣化（圖5）。超聲診斷為橋本氏甲狀腺炎，右側葉結節不排除微小癌，建議針吸活檢。
針吸活檢
在超聲監控下對結節進行針吸活檢（圖6），穿刺細胞學示甲狀腺右側葉見較多片狀及乳頭狀增生濾泡上皮細胞，核增大，排列擁擠，核形不規則，可見核溝及假包涵體（圖7），診斷為乳頭狀癌（背景中較多淋巴細胞，是否有橋本氏甲狀腺炎需要結合臨床症狀進行診斷）。
甲狀腺激素檢測
促甲狀腺素（TSH） 2.62 mU/L（0.27~4.2），遊離三碘甲狀腺原氨酸（FT3） 4.7 pmol/L（3.6~7.5），遊離甲狀腺素（FT4）14.54 pmol/L（12.0~22.0），甲狀腺球蛋白抗體（TGAb） 231.1 IU/ml（＜115），抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb） 517.1 IU/ml（＜34）。
甲狀腺疾病治療
甲狀腺腺葉切除
於全麻下行甲狀腺右側葉及峽部切除，中央區淋巴結清掃。術中見右側腺葉中份有0.5 cm的質硬結節，邊界不清，未侵犯出甲狀腺被膜，剖麵呈灰白色顆粒樣。
術後病理診斷
病理診斷結果為甲狀腺右側葉橋本氏甲狀腺炎伴微小乳頭狀癌（0.3 cm）（圖8、9），未累及甲狀腺被膜，淋巴結8枚均未見癌細胞轉移。
病例分析
乳腺癌和甲狀腺癌伴發機製探討
臨床試驗研究 乳腺癌和甲狀腺癌以女性發病多見，發病率都呈上升趨勢。同時或異時發生乳腺癌和甲狀腺癌的患者並非少見，二者之間是否有相關性，目前研究結論不一。
一項多中心回顧性研究顯示，先發生乳腺癌的患者，之後發生甲狀腺癌的相對危險度（RR）為0.99，而先發生甲狀腺癌的患者，再發生乳腺癌的RR為1.18。
美國M.D.安德森癌症中心的研究也得出了類似結論，即先發生甲狀腺癌者，再發生乳腺癌的可能性較正常人群增高。
伴發機製研究 沈美萍等研究證實，β-雌二醇可以刺激甲狀腺癌細胞的增殖，並與其使用時間和濃度相關，提示雌激素可能對甲狀腺癌的發生和發展有影響。薩利斯（Sarlis）等回顧了有關甲狀腺癌和乳腺癌相關性的文章，認為二者之間有相關性可能是選擇性偏倚所致。甲狀腺癌的發生機製並不清楚，生長速度也非常緩慢，可能與遺傳因素、環境因素、自身免疫性甲狀腺炎和碘攝入異常等都有關係。
超聲檢查的重要價值
超聲檢查已成為大中型醫院的常規檢查方法，也是早期發現甲狀腺癌的唯一方法，但尚未在健康檢查中普及，患者常在檢查頸部血管時被發現存在甲狀腺結節甚至是甲狀腺癌。
乳腺癌是女性重點篩查疾病，有超聲、鉬靶X線和磁共振成像（MRI）等影像學檢查方法。
橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺功能減低的主要原因，可伴發其他自身免疫性疾病，也可與毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves病）、甲狀腺結節等並存。
在疾病早期，促甲狀腺激素（TSH）、三碘甲狀腺原氨酸（T3）和甲狀腺素（T4）水平正常時，超聲表現為實質回聲減低、不均勻，應該增加TGAb和TPOAb的檢測。
在疾病後期，實質減低範圍增大，正常組織結構逐漸消失，可伴有線狀強回聲的纖維化結構。
橋本氏甲狀腺炎可由於大量濾泡細胞破壞，TSH代償過度，甲狀腺素釋放入血增多而出現類似Graves病的表現，超聲檢查可出現類似“火海征”的豐富血流，甲狀腺動脈的流速增高，但通常低於Graves病的動脈流速。
有學者認為，橋本氏甲狀腺炎是原發性甲狀腺淋巴瘤（PTL）的基礎疾病，並且發生甲狀腺癌的概率較高。在超聲表現上，PTL為甲狀腺不對稱腫大，結節的回聲極低且邊界清楚，後方回聲增強，並常伴有橋本氏甲狀腺炎的背景。
總結
本例患者在發現患有乳腺癌和甲狀腺癌之前，未定期進行健康檢查，在乳腺癌術後隨訪時才發現甲狀腺癌，患者具有典型的橋本氏甲狀腺炎背景，結節最大徑隻有6 mm且伴微鈣化，超聲可以診斷橋本氏甲狀腺炎，但卻隻能懷疑甲狀腺癌而難以確診。甲狀腺癌治療的時間早晚對患者預後無顯著影響，但是早期手術可縮小切除範圍、不必清掃淋巴結及碘131（I131）治療，有利於保護甲狀旁腺和喉返神經，減少治療費用。
