患者男性，32歲，因“發熱、咳嗽伴皮疹3個月餘”入院。
現病史：患者於入院前3個多月受涼後出現發熱，為間歇熱，體溫最高達39.5℃，咳嗽、咳痰較輕，無痰中帶血;同時全身出現綠豆大小水皰樣皮疹，伴瘙癢。患者曾在社區診所予抗生素治療無效，後到廣州市幾家醫院行X 線胸片檢查考慮為“肺炎、肺結核”，住院後加強抗感染治療，同時給予抗結核治療近2個月餘(具體不詳)。因皮疹逐漸增多，曾於外院靜脈用激素治療後皮疹減少(具體不詳)，但發熱始終無明顯緩解，遂轉來我院。
既往史等：患者既往健康，一直從事花卉種植工作;否認有疫情接觸史;吸煙13年，20支/日，少量飲酒;否認家族中有遺傳病史。
入院查體：T 38﹒5℃，P 109次/分，R 25次/分，BP 16/11kPa。消瘦，熱病容，全身皮膚可見水皰樣皮疹，部分已破潰、結痂、脫落。左鎖骨上窩及左側腋窩可捫及多個黃豆至花生米大小腫大淋巴結，質硬，活動度差，無壓痛。胸廓對稱，雙肺叩診呈清音，聽診左肺呼吸音低，雙肺未聞及幹濕性囉音。心界不大，心率109次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。生理反射存在，病理反射未引出。
輔助檢查：血常規：白細胞19.5×10 9/L，其中NE%88﹒5%，LY%8﹒3%，紅細胞4.24 ×10 12/L，血紅蛋白121g/L，血小板156 ×10 9/L;住院期間多次複查血常規均示白細胞明顯升高，分類以中性粒細胞為主。生化檢查：白蛋白29.17g/L，白/球蛋白0.80。血沉28mm/h。抗結核抗體弱陽性，PPD 試驗(+)。甲胎蛋白、癌胚抗原、類風濕因子及免疫球蛋白均在正常範圍內。多肽抗體、肥達試驗、外斐試驗均陰性。痰、血及骨髓細菌培養均陰性，痰抗酸染色陰性。胸部CT：雙肺紋理多，左下肺有一5.3cm×5.7cm×5.5cm大小塊影，邊緣不清，雙肺門影增大，縱隔影明顯增寬，重疊於心影內胸椎旁可見半圓形高密度影。骨髓細胞學檢查：有核細胞增生明顯活躍，考慮感染骨髓象。腹部B 超示：肝、膽、脾正常。
二、病例討論記錄
周映彤住院醫師：彙報病史(略)。歸納病例特點如下：①患者為青年男性;②發熱、咳嗽、咳痰伴皮疹3個月餘;③主要體征是高熱、形態不一的水皰樣皮疹、左鎖骨上窩及腋窩可捫及多個腫大淋巴結、左肺呼吸音減低;④輔助檢查：血常規示白細胞明顯升高，血沉增快，白蛋白低，胸部CT 提示左下肺占位性病變及縱隔淋巴結腫大;⑤在外院予抗感染、抗結核等治療無效。討論目的：臨床初步診斷考慮為肺癌，但皮疹原因不明，尚需排除有無血液係統疾病及傳染病等。
李誌波主治醫師：該病例有4個突出症狀及體征。首先是發熱，為長期中、高度發熱，應從感染性和非感染性兩方麵進行鑒別：感染性除結核、肺炎外，還應注意排除傷寒、副傷寒等傳染病可能;非感染性疾病有惡性組織細胞病、急性白血病以及其他惡性腫瘤等。其次是皮疹，在整個發病過程中皮疹有時相不均一性，患者在外治療用藥不詳，不能完全排除藥疹可能，但在我院治療期間已避免使用可能引起過敏的藥物，皮疹仍是此起彼伏，故藥疹可能性不大。再次是淋巴結腫大，為淺表、胸腔多個淋巴結腫大，除考慮結核等感染以及結節病、肺癌引起，還應注意血液係統疾病如惡性淋巴瘤、白血病、惡性組織細胞病以及胃癌、肝癌等腫瘤轉移，還有反應性增生，包括變應性亞急性敗血症、係統性紅斑狼瘡(SLE)、風濕症等。最後是肺部陰影，除常見的炎症、結核、腫瘤等情況，布氏菌病也可以引起高熱及呼吸道炎症改變，但布氏菌病同時應有多汗、關節疼痛等典型特點，本例不支持。患者無表情淡漠、相對脈、肝脾腫大等臨床表現，肥達試驗、外斐試驗等均陰性，故基本可以排除傷寒、副傷寒、流行性及地方性斑疹傷寒等傳染病。綜合臨床也可以排除肺炎、結核可能，而以肺癌可能性較大，發熱考慮為癌性加感染。但皮疹不好解釋，有報道肺癌肺外表現有皮膚改變，如皮肌炎、硬皮病、黑棘皮症等，但水皰樣皮疹尚未見報道。另外，本例患者有外地居住史，尚應注意排除有無其他傳染病及血液係統惡性腫瘤可能。
於斌副主任醫師：本患者臨床診斷主要考慮肺癌，但伴隨整個發病過程的水皰樣皮疹原因不明，應注意排除有無傳染病及血液係統疾病，尤其是血液係統惡性腫瘤。另外，呼吸科常見的經常合並有皮損的疾病還有肺結核、結節病、Wegener 肉芽腫等，但它們主要表現為環狀遊走性紅斑和皮下結節等。本例已行纖維支氣管鏡檢查，鏡下見左上支氣管開口內側壁有一菜花樣新生物，已行組織活檢。可以進一步行淋巴結活檢、皮膚黏膜活檢等以明確病理診斷。
馮起校主任醫生：從皮疹形態看為大小不等的水皰，分布於頸部、軀幹及四肢，皰壁緊張，皰液清晰，水皰尼氏征陰性，可見部分水皰消退後遺留的白色或紫褐色斑塊。至於引起皰疹的原因，首先要注意排除自身免疫性疾病及變態反應性疾病，其次是病毒、細菌等感染引起變異性亞急性敗血症等，最後是少見的血液係統腫瘤、皮膚癌、皮膚轉移性癌及肺癌等惡性腫瘤引起的繼發性皮膚改變等。本例患者自訴起病初即伴有皮疹，反複出現，時輕時重，無明確的藥物過敏史，皮疹發展過程與藥物無明確關聯，可以排除藥疹。本例患者多肽抗體陰性，類風濕因子、免疫球蛋白及補體水平正常，且激素治療不能控製病情發展，無自身免疫性疾病診斷依據。本例患者雖有發熱表現，但其咳嗽、咳痰輕，胸部CT 無阻塞性肺炎及其他肺部炎症表現，肥達試驗、外斐試驗等均陰性，抗感染及抗結核等治療無效，故本例皰疹由感染所致可能性小。本例患者有發熱、皮疹、淋巴結腫大的臨床特點，應考慮血液係統惡性腫瘤的可能，尤其是淋巴瘤以及少見的皮膚白血病等，但血常規示白細胞升高以中性粒細胞為主，淋巴細胞計數正常，且骨髓細胞學檢查見有核細胞增生明顯活躍，為感染骨髓象;據此可以基本排除血液係統疾病，可以進一步行淋巴結活檢證實。我國皮膚癌發生率低，其中又以基底細胞癌最多見，各類皮膚癌的早期表現多為紅斑狀皮損，伴有鱗片狀脫屑或痂皮形成，容易與銀屑病、濕疹等良性病變相混淆，但皮疹形態少見皰疹;皮膚轉移性癌則更少見。曾有皮肌炎的病例報道，而且肺癌伴發皮肌炎出現光過敏及大皰性皮損往往不被認識或重視，結合該患者有高熱、淋巴結腫大及肺部陰影，本例皮疹考慮為肺癌繼發改變可能性大，最終的確診依靠皮膚活檢。
綜上所述，本例基本排除了自身免疫性疾病、血液係統疾病及傳染病等可能，臨床診斷考慮為肺癌，而皮膚改變考慮為繼發性，為少見的肺癌的肺外表現。另外，該患者以發熱為主要症狀，咳嗽、咳痰輕，胸部CT 無阻塞性肺炎及其他肺部炎症表現，抗生素及激素治療無效，結合臨床診斷考慮為肺癌，故本例發熱原因考慮為癌性發熱，而血清白細胞升高及骨髓改變為類白血病反應。
三、後記
本例患者左前臂皮膚活檢病理顯示：皮膚組織表麵角化過度明顯，伴少許角化不全，棘層細胞水腫明顯，基底細胞液化變性，部分區域表皮釘突與真皮乳頭脫離，水皰形成，真皮為少量散在淋巴細胞浸潤，以血管周圍浸潤為主，為早期表皮鬆解之形態改變，自身抗體檢驗陰性。左側鎖骨上窩淋巴結活檢病理顯示：淋巴組織中見癌組織，癌細胞體積大，胞質豐富，核呈多形性，核膜增厚，核仁清晰，核分裂象易見，可見大核、怪異核細胞，細胞排列呈片狀、巢狀、團塊狀，診斷為：淋巴結轉移癌。左上支氣管新生物活檢病理顯示：組織中見癌組織彌漫性分布，部分呈結構生長，胞質豐富，核大、深染，異型性明顯，診斷為：肺惡性腫瘤，係低分化鱗狀細胞癌。
該病例的討論，主要是提醒我們應該重視肺癌的肺外表現。肺癌的臨床表現複雜，大致可歸納為四大類，分別為原發腫塊、胸內蔓延、遠處播散引起的症狀和肺外表現。原發腫塊、遠處播散引起的症狀，還有胸內蔓延引起的上腔靜脈阻塞綜合征、霍納綜合征、聲音嘶啞等，這些較為常見，臨床醫生給予足夠的重視。而肺外表現，如骨關節肥大、杵狀指(趾)、男性乳房肥大、皮質醇增多症、類癌綜合征、皮肌炎、黑棘皮症等，容易被忽略，而有時診斷困難的肺癌可以從肺外表現中給臨床醫生很重要的啟示。惡性腫瘤與皮損並存，並不能說明兩者確有關係，尤其不通過統計學有效的統計研究，這些皮損作為肺癌的肺外表現有些爭議，但忽略肺癌病程中伴發的皮損，則不利於臨床診斷水平的提高。所以，臨床醫生應該重視作為肺癌肺外表現的皮損。
