a) 患者女性，47歲。2017-11-01因“上腹部疼痛20餘日”入院。
b) 既往病史：患者於20餘日前無明顯誘因出現上腹疼痛。腹痛呈陣發性絞痛，不向其他部位放射，與體位無明顯關係，排便後略緩解。無發熱，大便2-3次/天，為黃色稀爛便，無黏液，無膿血，未觸及腹部腫塊，無觸痛，無裏急後重感，無肛門下墜感，無大便習慣改變，無大便形狀變細改變，無惡心、嘔吐。就診於當地醫院。
腹部B超檢查示：肝內多發實質占位，大者約69*54、90*57、58*58、69*59。
腫瘤指標示：CA199>1200U/ml，CEA：38.8U/ml。
上腹增強CT示：肝多發占位，考慮肝轉移性癌。
PET-CT提示：乙狀結腸淋巴轉移，肝內轉移。
近來自覺腹痛較前有所加重，並出現排便不暢，門診以“乙狀結腸腸癌”收入我科。
發病以來患者精神、睡眠尚可，進食一般，小便正常，體重較前減輕5公斤。
c) 入院檢查情況(基線)：
血常規：WBC 8.87 x10^9/L;Hb 105↓;PLT 620 x10^9/L;
肝腎功能：ALT 27U/L;AST 57U/L;白蛋白 38↓;總膽紅素 6.4 μmol/L;結合膽紅素 2 μmol/L，肌酐 58μmol/L
腫瘤指標：CEA 29.32 μg/L↑;Ca19-9 1523 U/ml↑;
d) 影像學資料
2017-10-30 PET-CT：1. 乙狀結腸腸壁走形不均勻增厚、僵硬，FDG代謝異常增高，考慮惡性病變。周圍腸係膜內多發稍增大淋巴結伴FDG代謝增高，考慮淋巴轉移可能。2. 肝內見彌漫軟組織塊狀影伴壞死，FDG代謝增高，考慮肝內轉移。
2017-11-03 腹部CT增強：肝內見多發團塊高低密度混雜影，增強後動脈期可見邊緣強化伴內部網格狀強化。乙狀結腸近直腸腸腔狹窄，局部管壁增厚，增強後呈漸進強化，盆周多個腫大淋巴結。
2017-11-03 肝髒MR增強：肝右葉及左內葉見多發團狀異常信號影，較大者位於V及VI段，大小約13*7cm，病灶信號不均。增強後病灶呈邊緣強化。肝IV段另可見一類圓形長T1長T2信號影，大小約2.9*1.9cm。考慮轉移瘤。
2017-11-07 腸鏡：直腸粘膜光滑，乙狀結腸距肛門20cm處粘膜可見一新生物，突出於腸腔內，呈菜花狀，表麵汙穢，質脆，觸之易出血，繞腔一周，局部狹窄腸鏡無法通過。
病理：(乙狀結腸)腺癌，分化中等。基因分型：RAS/RAF野生型
初步診斷：乙狀結腸癌同時性肝多發轉移
2.診療經過
a) 第一次治療經過
i. 疾病相關重要的討論點及治療目標確定
綜合評估：無肝外轉移灶，肝轉移灶初始不可切除，CRS評分4分，原發灶RAS基因狀態：RAS/RAF全野生型，患者身體狀況：KPS 80分，原發灶無梗阻、出血等症狀，治療願望強烈
治療目標：快速縮瘤，緩解症狀，博取轉為可切除的機會。
ii. 方案選擇：FOLFIRI+西妥昔單抗方案q2W
iii. 治療經過：
2017-11-15到2018-3-20行FOLFIRI+西妥昔單抗方案，每2周一次，共治療8周期
iv. 第一次治療後療效評估(影像學等資料治療前後對照)
不良反應等評估：腹瀉、惡心、嘔吐、脫發等
vi. 第一次治療後評估結論
治療後肝轉移灶部分緩解
肝髒轉移灶轉化後可切除
無肝外轉移灶(寡轉移)
CRS評分4分
原發灶RAS基因野生型
患者身體狀況良好，無基礎性疾病(ECOG 1分)，且治療願望強烈
b) 第二次治療經過
i. 疾病相關重要的討論點及治療目標確定:1.轉移灶與原發灶同期切除or分期切除。2.如果分期切除，先切原發灶還是轉移灶
ii. 方案選擇:分期切除，肝轉移瘤優先切除
iii. 治療經過：2017-04-20 行擴大右半肝切除術+膽囊切除術
第二次治療後評估：術後病理：(肝)腺癌，切緣陰性，結合病史符合腸癌肝轉移。患者術後恢複可，術後7天出院。
c) 第三次治療經過
i. 疾病相關重要的討論點及治療目標確定：直接行原發灶切除術還是行繼續新輔助治療後手術
ii. 方案選擇：繼續行FOLFIRI+西妥昔單抗鞏固治療2周期
iii. 治療經過：
2018-5-21到2018-6-5行FOLFIRI+西妥昔單抗方案，每2周一次，共治療2周期
下一步治療計劃：擬於末次化療後1月行腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術
3. 總結或點評
該病例治療過程總結：
1. 該患者診斷為結腸癌伴多發性肝轉移，肝髒MR增強示肝右葉及左內葉可見多發團狀異常信號影，考慮為轉移瘤。較大者位於V及VI段，大小約13*7cm，腫瘤病灶大，負擔重，轉移瘤肝轉移灶初始不可切除
2. 考慮患者情況，首先選擇FOLFIRI+西妥昔單抗(愛必妥)方案進行轉化治療，每2周一次，治療8周期後，轉化治療療效顯著，肝轉移灶部分緩解，肝髒轉移灶轉化治療後由原先的不可切除變為可切除
3. FOLFIRI+西妥昔單抗(愛必妥)方案治療8周期後，患者身體狀況良好，無基礎性疾病，治療願望強烈且肝轉移灶可切除。采用了分期切除，肝轉移灶優先切除的理念進行手術治療，圍手術期無並發症發生
4.肝轉移灶切除後，繼續行FOLFIRI+西妥昔單抗鞏固治療2周期，擬於末次化療後行腹腔鏡下乙狀結腸癌根治術進行根治治療
小結
晚期結直腸癌患者，包括難以切除的局部進展期結直腸癌和有遠處轉移的晚期結直腸癌，可首選FOLFIRI+西妥昔單抗進行轉化治療，將不可切除的腫瘤，轉變為可以切除，延長患者的無進展生存期和總體生存率，提高患者生活質量。
