曾經，很多患者甚至醫務人員認為惡性腫瘤如果出現轉移，就到了腫瘤晚期，治療上往往采取消極態度甚至放棄治療。近年來，醫療水平提高，腫瘤患者的生存率得到提高。因此，對於惡性腫瘤骨轉移的治療理念應進一步更新。75歲的男性患者診斷為轉移性腎透明細胞癌、多發骨轉移癌、右脛骨病理性骨折。該如何減輕患者疼痛、提高生存質量、間接延長生存時間呢?
(1)病例介紹
：患者男，75歲，主因右腎癌切除術後14年，摔傷致右小腿腫痛及活動受限2天急診入院。患者14年前於腫瘤醫院診斷為右腎癌，行手術切除。8年前發現右胸壁及右脛骨上端轉移，右胸壁轉移灶行放療(圖20‐1a，圖20‐1b)。右脛骨上端病灶未行放療(見圖20‐2a)。4年前右小腿上端出現間斷疼痛未予診治。2天前行走中摔倒，右小腿劇烈疼痛，檢查X 線片顯示右脛骨上端病理性骨折，急診入院。
圖20‐1 a﹒胸部CT(2002年11月)示右第三肋骨轉移癌;b﹒胸部CT 示經放療後，右第三肋骨轉移灶無明顯進展
入院查體：右小腿中上段明顯腫脹，可觸及腫塊，質硬，壓痛明顯，邊界不清。
影像學檢查：X 線片示右脛骨中上段可見髓內及內後側皮質為主溶骨性骨質破壞，伴病理性骨折(圖20‐2b)。CT 示右脛骨上段溶骨性破壞，邊界不清，周圍見軟組織腫塊，增強後可見病變有明顯強化(圖20‐3)。全身骨掃描示右前胸壁及右脛骨幹中上段團塊狀放射性分布不均勻異常濃集，考慮為腎癌骨轉移病灶，骨骼其餘部位未見轉移性病灶。
圖20‐2 a﹒右脛骨X 線片(2002年11月)示右脛骨幹中上段內後側皮質局限性溶骨性破壞;b﹒右脛骨X 線片(2010年2月)示右脛骨幹中上段明顯溶 骨性破壞伴病理性骨折
胸部CT 示右側胸壁可見團塊狀軟組織密度影，其內可見不規則鈣化密度影，鄰近右側第3 前肋見骨質破壞性改變。
實驗室檢查：無特殊異常。
入院後行患者皮牽引治療，並用唑來磷酸治療，行腫物穿刺活檢，活檢病理結果為“轉移性腎透明細胞癌”。結合臨床、影像以及活檢病理，診斷為多發骨轉移癌，右脛骨病理性骨折。
圖20‐3 右脛骨CT(2010年2月)示右脛骨上段溶骨性破壞，周圍巨大軟組織腫塊，增強後可見病變有明顯強化
手術治療：向患者及家屬交代病情，患者腎癌術後多發骨轉移，因右脛骨腫瘤骨破壞嚴重伴巨大軟組織腫塊，且發生病理性骨折，保肢手術難以實施且局部複發風險很高，患者家屬考慮希望局部治療徹底避免複發再次手術，同意行截肢手術。遂在硬膜外麻醉下行“大腿截肢術”。術後病理報“轉移性腎透明細胞癌”。
患者術後疼痛緩解，叮囑患者繼續腫瘤醫院泌尿科就診，繼續應用靶向治療、免疫治療及雙磷酸鹽等綜合治療。
(2)專家分析
：近年來，隨著癌症發病率的上升以及癌症治療水平提高後患者生存期的延長，骨轉移的發病率也在逐年上升。骨轉移癌是最常見的累及骨的惡性腫瘤，骨是繼肺和肝髒之後第3 常見的轉移部位。最常發生骨轉移的癌症是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌和腎癌(the breast，prostate，lung，thyroid，and kidneys，BPLTK)。實際上，上述癌症占骨轉移癌的80%。
在過去由於對於惡性腫瘤的認識不足，許多患者甚至醫務人員認為惡性腫瘤如果出現轉移，就到了腫瘤晚期，治療上往往采取消極的態度甚至放棄治療。但近年來，隨著醫療水平的提高，包括化療、放療、外科治療、免疫治療、靶向治療及雙磷酸鹽在內的腫瘤綜合治療措施的不斷進步，腫瘤患者的生存率得到提高，世界衛生組織把惡性腫瘤定位成一種可以控製的慢性疾病。因此，對於惡性腫瘤骨轉移的治療理念應進一步更新，惡性腫瘤發生骨轉移並不意味患者已到晚期不能治療，恰當的治療能夠達到減輕患者疼痛、提高患者生存質量、間接延長生存時間的目的。
四肢長骨是轉移性腫瘤的好發部位之一。股骨近段最為常見，其次為肱骨近段，膝關節和肘關節以遠骨轉移癌發病率較低。評估轉移腫瘤對骨密質破壞的程度目的是預示病理性骨折發生的風險。Capanna和Campanacci認為如果在橫斷麵或矢狀麵上腫瘤破壞骨密質超過50%，發生病理性骨折的風險很大。病理性骨折是長骨轉移癌的嚴重並發症。病理性骨折是導致骨轉移癌患者死亡的重要相關事件，在治療轉移性骨病時，應積極采取各種措施，預防病理性骨折的發生，因為一旦出現病理性骨折，患者的生活質量顯著下降，同時手術難度和治療成本大幅上升。
對於生存期有限的骨轉移癌患者，成功的外科治療非常關鍵，持續改善生活質量，恢複獨立的日常生活是選擇外科手術治療的最重要目標。骨轉移癌常表現為病理性骨折，是否固定骨折、選擇何種術式是骨科醫師需要考慮的問題。在患者能耐受麻醉和手術的情況下，長骨的病理性骨折最好行內固定術。長骨的病理性骨折經常伴發失血、大塊骨缺損、內固定失敗、肺栓塞及功能恢複緩慢，因此在骨折前，應盡可能進行牢固穩定的內固定，以減少並發症的發生。長骨的預防內固定比病理性骨折後再行內固定治療，不論術中出血量、平均住院日，還是術後功能的恢複，都具有顯著的優越性，尤其放療治療骨轉移病灶時，保護即將病理性骨折的肢體要比骨折後使之愈合更容易。
然而，如何預見骨折的發生是很困難的。1989年Mirels 提出基於疼痛程度、病灶大小、骨破壞性質(溶骨性、成骨性、混合性)和解剖部位4個因素(每項1～3分)評估長骨的病理性骨折風險，根據評分判斷潛在骨折可能，提出相應處理建議(表20‐1，表20‐2)。他發現7分以下的患者發生骨折的幾率很小，而8分以上的患者骨折幾率很大，建議行預防性固定。該係統目前被廣泛接受。
表20‐1 M irels 長骨病理性骨折風險評估表
表20‐2 Mirels 長骨病理性骨折處理建議表
肢體骨轉移癌的外科治療目的是：①緩解疼痛;②重建肢體功能，使患者短時間內恢複負重功能;③方便日後放化療及日常生活的護理，甚至恢複生活自理。其中緩解疼痛有多種途徑，包括放療、化療及姑息鎮痛治療，均能很好控製，外科治療不是唯一的方法。對於功能重建，一種情況為預防性內固定，避免長骨病理性骨折的發生，另一種情況為病理性骨折的處理，恢複長骨的連續性和負重功能。
四肢骨轉移癌治療的最終目的是在患者的生存期內，盡快減輕患者痛苦，提供堅強的固定，盡可能地改善患者的生活質量，恢複自理能力。手術治療適用於有客觀的臨床生存期但卻有骨折或骨折風險的患者，但是目前對於生存期沒有絕對的標準。一般來說，如果患者的生存期超過3個月，就適合手術治療。
(3)診斷要點
：骨轉移患者就診時，約1/3 有癌症病史，約2/3 以局部不適就診。在檢查過程中，可有約1/3 患者查出原發病灶，最終有約1/3 患者為不明來源的骨轉移癌患者，隨著診斷技術的提高，不明來源的骨轉移癌患者逐漸減少。疼痛為主要症狀，尤其夜間疼痛加重，可以多個部位同時存在症狀，膝關節周圍不適時，要注意檢查髖關節。疼痛的性質是非常重要的。負重時和休息時均存在的持續性疼痛是腫瘤生長活躍的標誌，而不代表骨的連續性破壞。負重時加重而休息時緩解的疼痛是病變威脅到骨完整性的標誌。
實驗室檢查：國外文獻報道多有高鈣血症，但國人很少發生，其血沉、血象多為正常，多種腫瘤標誌物水平，如AKP、CEA、CA199、CA125、ASP 等可輔助診斷。對於多發溶骨破壞患者，需查免疫球蛋白、蛋白電泳，以除外多發骨髓瘤。
術前應明確：①患者轉移病灶的數量、部位、對生活質量影響的程度;②原發癌的診治情況，對化療、放療及生物治療的療效是否敏感，了解原發癌的預後，評估生存期;③生命體征，有無手術禁忌證。
骨轉移病灶的活檢應遵循肌肉骨骼係統腫瘤的活檢原則，一般采用穿刺針抽取腫瘤組織，偶有切開活檢，活檢切口需與將來手術切口一致，以利於切除活檢汙染的傷口或穿刺針道，骨骼開窗活檢時，盡可能取圓形窗，減輕因開窗造成的骨骼強度減弱，活檢後填充骨水泥，減少出血，術後壓迫止血，忌放引流管，以免造成腫瘤局部播散。
(4)治療原則
：肢體長骨骨轉移癌外科治療原則：預計患者可存活3個月以上;全身狀況好，能夠耐受手術創傷及麻醉;患者術後有更好的生活質量，能夠活動，要有助於接受放、化療和護理;位於骨端的病灶，可截除瘤骨，置入人工關節假體，術後可早期負重，恢複行走功能;病灶骨周圍有足夠骨組織用於固定，能承受金屬內固定物或骨缺損填充骨水泥，可行髓內針固定，選擇盡可能長的髓內針固定，可加強整個骨幹的強度;對於病灶內刮除術，需有放、化療輔助治療。
肢體骨轉移癌的主要臨床表現是疼痛和病理性骨折，對於已發生病理性骨折的肢體轉移癌的外科治療主要目的重建病變部位骨的完整性，使患者立即恢複負重功能行走，同時緩解疼痛，提高生活質量，便於日常生活並改善護理條件，減輕醫療費用。對於有發生病理性骨折風險的患者進行預防性內固定，常采用閉合穿髓內針固定，病灶不行刮除術，術後放療，可以早期活動患肢，有助於護理，方便化療或放療的搬動，甚至患肢負重，恢複行走，達到改善患者生活質量的目的。術式的選擇需考慮患者預期生存期、原發癌的預後及病灶部位。
骨轉移癌患者的預後是選擇治療方法應考慮的重要因素，對於預期壽命短的患者，應避免較複雜的外科手術。對於下列因素可考慮非手術治療：①高度惡性侵襲性原發腫瘤;②預計原發腫瘤治療後無瘤期很短;③經全身治療後，骨轉移灶的溶骨破壞未見好轉;④全身多發骨破壞;⑤涉及多器官轉移;⑥全身一般條件差，有手術禁忌證。
(5)隨訪結果
：患者術後定期門診複查，規律應用唑來磷酸治療半年，截肢術後未佩戴假肢，扶雙拐行走，經隨診兩年目前仍存活，右胸壁轉移灶無疼痛，無其他部位轉移。
(6)經驗教訓
：上述病例患原發腫瘤為腎癌，術後長期存活，至發生病理性骨折時間已經存活14年。骨轉移癌患者的預後與已明確的原發腫瘤有關。原發惡性腫瘤是腎癌或甲狀腺癌的患者生存期可以很長，尤其是表現為孤立骨轉移灶的患者，應按原發惡性腫瘤的處理原則，行廣泛切除，對於這些患者的骨骼重建功能，應考慮使用時間可能比較持久。該患者發現骨轉移病灶8年，肋骨病變進行了放射治療，對比前後CT 病變無明顯進展。然而，右脛骨病灶未經任何治療，最終導致局部腫瘤嚴重骨破壞並發生病理性骨折，失去了保肢治療的良好時機，最終導致患者失去肢體。因此，臨床醫師應充分認識骨轉移癌治療的必要性，隨著醫療水平的不斷進步，實施恰當的外科治療是治療骨轉移癌患者減輕疼痛、恢複肢體功能有效的方法。
原始出處：
《骨腫瘤》作者：牛曉輝 郝林參編：廉永雲 賈健 趙承斌 張清 郝林頁碼：104-106出版：人民衛生出版社
