作為醫務工作者，在職業生涯中總是不可避免地會遇到那種起病急，病情重，但又病因不明的死亡病例，這些病例帶給了醫生太多的不甘心。而在這種情況下能查明真相的辦法就隻有那唯一的一個了......
病情：
這是一個年輕的姑娘，26歲，風華正茂，平時身體很好，在銀行工作，前途無量，但是災難悄然而至。1個多月前，她在家中出現了咳嗽、氣促的情況，當時沒有重視，但是病情漸漸加重。患者至當地醫院就診，當地醫院診斷為上呼吸道感染，予嚐試性抗炎治療，但是並沒有任何效果。
患者病情越來越嚴重，於是在4天前轉來我院，入院擬診斷為：急性間質性肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭。體格檢查：發熱39～41.6℃，心率130～170次/min，雙肺呼吸音粗，聞少許濕羅音。實驗室檢查：白細胞計數21.9×10^9/L，X光示雙肺彌漫性大片實變病灶，邊界模糊，以中下肺野及中外肺野為著。血氣分析pH=7.38，PCO2=8.28Kpa，PO2=10.65Kpa。血培養：無細菌生長。
患者咳嗽，幹咳為主、咯少許白色黏液痰，伴氣促1月，夜間不能平臥，伴有呼吸困難。入院後予抗炎，吸氧、無創通氣等對症支持治療，但是依然沒有絲毫改善。
後該患者因病情較重，於入院第三天轉入RICU搶救。經氣管插管、機械通氣、抗炎、降溫、抗休克等對症、支持處理無效死亡。
因患者病因不明，且臨床表現及臨床經過均與非典型肺炎有一定相似性，故醫院希望能對患者進行屍解，以明確診斷。告知患者家屬，得到了患者家屬的理解。
發現：
胸腔和肺
胸腔內有300ml胸腔積液，胸膜未見粘連，雙肺組織表麵可見多數散在分布、大小不等、
斑塊狀稍突起於表麵的灰白色病灶，切麵上同樣可見肺組織內散在分布多量的病灶，肺組織質實堅韌(圖1)。
肺組織內散在分布多量的病灶，肺組織質實堅韌
分別對左上、左下、右上、右中、右下葉多張切片鏡下觀察，各肺葉均可見有大量印戒樣腫瘤細胞浸潤，以中下葉更為嚴重。大部分肺泡結構破壞，完全為腫瘤細胞占據(圖2)。
肺泡間隔結構尚存，肺泡內可見多量癌細胞
部分肺泡間隔結構尚存，擴張充血的血管中常可見癌栓。部分區域有纖維增生。氣管見黏膜上皮細胞變性脫落，腺體增生肥大、血管擴張充血、各層未見腫瘤細胞。
胃及胃周淋巴結
肉眼：胃小彎側見一直徑約0.5cm×1.0cm大小潰瘍，較深，底部不平，有出血，邊緣稍隆起，黏膜皺襞中斷;
胃小彎側見一直徑約0.5cm×1.0cm大小的癌性潰瘍
鏡下：見腫瘤細胞彌漫浸潤胃壁各層;胃周淋巴結腫大，質硬，可見印戒樣腫瘤細胞浸潤。
其他髒器
脾質軟，脾髓易刮下。鏡下見白髓及紅髓組織稀疏，淋巴細胞減少，可見一些核大深染的異型細胞，與有關文獻報道SARS病變的脾髒改變相似。縱隔淋巴結肉眼見多數淋巴結腫大，切麵灰白有出血，質較硬;鏡下見淋巴結結構破壞，印戒樣腫瘤細胞彌漫生長，纖維組織增生。肝小葉結構完整，肝血竇擴張充血，肝細胞輕度脂肪變性，小葉中央可見肝細胞索萎縮、斷裂，部分區域可見肝細胞小灶狀壞死，少量淋巴細胞浸潤。腎小管上皮水腫，偶見部分上皮細胞壞死脫落。腎動脈可見內膜有少量黃色條紋狀改變，為早期粥樣硬化病變。腦組織輕度水腫。心髒、腸、胰腺、垂體、腎上腺肉眼及組織學均未見明顯病理改變。
免疫組化及特殊染色
分別對胃腫瘤組織及胃周淋巴結，左上、左下、右上、右中、右下肺葉切片作AB染色及EMA、CEA免疫組化，鏡下觀察均見腫瘤細胞AB染色陽性(圖4)
腫瘤細胞AB染色陽性
EMA、CEA陽性。
腫瘤細胞EMA染色陽性
腫瘤細胞CEA染色陽性
討論
印戒細胞癌是一種從腺體、導管或分泌上皮來源的惡性腫瘤。這種腫瘤細胞可產生多量黏液，聚積於腫瘤細胞內，將細胞核擠向一邊，使該細胞呈印戒樣，故稱為黏液細胞癌或印戒細胞癌，常見於胃和腸，這是一種低分化腺癌，早期可有廣泛浸潤和轉移，預後不良。印戒細胞癌以年輕者居多，不但容易出現胃周淋巴轉移與擴散，晚期周身的血行性播散也比較常見。胃癌的血道轉移較淋巴道轉移為少，而且大多數發生在胃癌的晚期，浸潤潰瘍型的淋巴轉移率為72.7%;在組織學類型方麵粘液細胞癌的淋巴轉移率為72.6%，在所有組織學類型中轉移率最高;國內胃癌的器官轉移率為64.2%，以肝髒38.1%，與肺32.6%為最多。從死者的各髒器的病理改變來看，突出的病理變化是在肺和胃均可見大量印戒樣腫瘤細胞浸潤。綜合死者全身各器官病變特點及臨床經過可以判斷該病例為潰瘍型胃癌(黏液細胞癌)轉移到肺，使肺泡被腫瘤組織大麵積填塞，呼吸麵積大大減少，而引起幹咳、氣促、呼吸困難等症狀，並最終引起病人死亡。由於呼吸麵積大大減少，這可以解釋為何機械通氣仍無法緩解呼吸困難症狀及抗炎治療效果不佳。此病例病情發展急促，表現為咳嗽、氣促、呼吸困難，並有高熱，且病情迅速惡化，通氣障礙致呼吸衰竭、死亡，這樣的臨床經過及表現與肺炎非常相似，容易首先考慮為間質性肺炎，甚至懷疑是非典型肺炎。除腫瘤組織浸潤及轉移破壞引起的直接改變外，由腫瘤組織填塞引起的肺循環壓力增高、氧氣交換障礙等，可間接引起肝的輕度淤血、脂肪變性，及腎、腦的輕度水腫等非特異性改變。而此病的發熱則可能由腫瘤組織生長及侵犯正常組織產生內源性致熱源，或有合並一定的感染所引起。
此病例為僅有26歲的青年女性患者，無消化道疾病的既往史，臨床上沒有明顯的胃癌表現，根本沒有惡病質的任何表現，而是突出表現為呼吸衰竭，確實難以與胃癌肺轉移聯係起來。文獻報道30歲以下女性多以硬癌、印戒細胞癌及未分化癌組織學類型為多見，印戒細胞癌女性發病率為19.0%，比男性12.4%為高，1年內死亡率以印戒細胞癌為最高。該患者發生這麼早期的肺部轉移癌實屬少見，其病情進展之迅速，應該與淋巴結結構破壞、機體免疫狀態的低下有關。此病例提醒我們應注意胃癌發生趨於年輕化的趨勢。
小編的感悟
也許醫生是對“人力有時而窮，隻能盡人事而待天命”這句話理解最深的一群人，我們希望能拯救所有在我們眼前的病患，救死扶傷，但是我們畢竟隻是人，而不是神，更多的時候，我們隻能安慰自己已經盡力了。我們看過了太多太多的生離死別，我們有著太多太多的不甘心!人力有盡時，但是醫生對於生命真理的追求是無窮無盡的!
