主訴 發作性心悸、饑餓感10年，加重伴間斷意識模糊1年。
現病史 患者於10年前無明顯誘因出現晨起時頭暈、心悸，伴饑餓感，無意識模糊、昏迷，自行進食2個饅頭後症狀緩解，之後症狀間斷出現，多於延遲進食或晚上飲酒後次晨發作，患者一直未予重視，未曾診治。1年前無明顯誘因出現發作次數增多，並出現嗜睡、昏迷、反應遲鈍等症狀，進食大量食物後才易緩解，無多飲、多尿、多食，無四肢發涼、麻木，於門診行OGTT試驗，結果正常，為進一步診治收入內分泌科。患者發病以來，精神、飲食、睡眠均可，無頭痛、胸悶、氣短，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，體重進行性增加，近1年體重增加7kg。
既往史 既往體健。無肝炎、結核等傳染性疾病史，無高血壓、冠心病、糖尿病病史，無重大外傷手術史。預防接種史不詳。
家族史 舅舅患糖尿病，無其他家族性遺傳病及傳染病史。
個人史 無吸煙史，飲酒史12年，300～350g/d，無其他不良嗜好。
既往用藥史 入院前未曾治療。
過敏史 無藥物及食物過敏史。
【體格檢查】
一般狀況 男性，43歲，身高173c m，體重92kg，發育正常，營養良好。神清語利，查體合作。
生命體征 T 36﹒0℃，P 62次/分，R 16次/分，BP 140/100mmHg。
皮膚 全身皮膚黏膜無黃染，無皮下出血、皮疹，無肝掌及蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未及腫大。
五官 頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳鼻檢查無異常。口唇無發紺。咽無充血，扁桃體無腫大。
頸部 頸兩側對稱，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。
胸部 胸廓對稱，雙側呼吸動度一致，無皮下氣腫，胸骨無壓痛，觸覺語顫均等，無增強或減弱，叩診清音，肺肝濁音界位於右鎖骨中線第Ⅴ肋間，雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性囉音。
心髒 心前區無隆起，觸無震顫，心界不大，心率62次/分，律齊，A2=P2，各瓣膜聽診區未聞及雜音。
腹部 腹部稍膨隆，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及。無異常包塊。叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音正常。
四肢 脊柱、四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。
神經係統 生理反射存在，雙巴氏征陰性。腦膜刺激征陰性。
輔助檢查
1﹒入院隨機血糖5.1mmol/L。
2﹒肝功能AST 44U/L，ALT 92U/L，TBIL 24﹒1μmol/L，IBIL 19﹒6μmol/L。
3﹒血脂TG 5﹒32 mmol/L，HDL 0﹒73 mmol/L。
入院診斷胰島素瘤?
診療經過 患者入院後嚴密監測血糖變化的同時，給予低鹽、低脂飲食，保肝、降脂、降壓治療。入院後患者的低血糖沒有發作，所以進行了饑餓試驗。試驗過程中，患者有低血糖發作，發作時血糖為1.8mmol/L，胰島素28.5μIU/ml，計算胰島素釋放指數為0.88，胰島素釋放修正指數為1 183，支持胰島β細胞瘤診斷，進一步做胰腺MRI提示：胰腺體部病變，考慮胰島細胞瘤可能。向患者交代病情後，患者拒絕手術治療。為了減少低血糖發生，調整治療如下：
少量多餐，減少日間血糖發生;
夜間加餐，減少夜間和淩晨低血糖發生;
二氮嗪片100mg tid po
苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg qd po
非諾貝特膠囊200mg qd po
異甘草酸二銨膠囊50mg tid po
氫氯噻嗪片12.5mg bid po
患者住院期間腹部超聲提示脂肪肝，結合患者多年大量飲酒史及肝功能損傷，診斷乙醇性脂肪肝，給予了戒酒保肝治療。因患者同時又存在高三酰甘油血症，所以脂肪肝的原因也不能完全除外肥胖、高脂血症的原因，因此在嚴密監測肝功能的情況下進行了降脂治療。
而引起低血糖的因素很多，其中之一是肝源性低血糖，該患者有脂肪肝和肝功能異常，是否為肝源性低血糖呢?肝源性低血糖多為嚴重廣泛的肝髒病造成的重度肝功能損傷的表現，臨床特點為空腹血糖低，血胰島素和胰島素釋放指數不高，餐後可有高血糖，血胰島素和血糖的峰值後延，可有反應性低血糖。該患者的臨床表現與肝源性低血糖不符，而且肝損傷為輕度，所以除外了肝髒原因造成的低血糖發作。
出院診斷
1﹒胰島素瘤。
2﹒高血壓2級，中危。
3﹒乙醇性脂肪肝。
病例特點與診斷要點
1﹒病史 發作性心悸、饑餓感10年，加重伴間斷意識模糊1年。心悸、饑餓感發作多於延遲進食或晚上飲酒後次晨發作，發作時伴有大汗、手抖等典型交感神經興奮症狀，發作當時血糖低，在院外檢測到的血糖最低值為2.2mmol/L，進食後上述症狀可緩解。
2﹒入院隨機血糖5.1mmol/L，進行饑餓試驗誘發低血糖發作，當時血糖1.8mmol/L，胰島素28.5μI U/ml，胰島素釋放指數為0.88，胰島素釋放修正指數為1 183。
3﹒肝功能AST 44U/L，ALT 92U/L，TBIL 24﹒1μmol/L，IBIL 19﹒6μmol/L。
4﹒血脂TG 5﹒32 mmol/L，HDL 0﹒73 mmol/L。
5﹒腎功能 尿素氮肌酐均在正常範圍。
6﹒乙肝五項各項指標陰性。肝炎篩查各指標陰性。
7﹒腹部超聲示脂肪肝，膽、胰頭、胰體、脾未見占位性病變。胰腺CT未見異常。
8﹒胰腺MRI提示胰腺體部病變，考慮胰島細胞瘤可能。
用藥分析與藥學監護
1﹒胰島素瘤的藥物治療
胰島素瘤造成的低血糖症的根治需要手術切除，但對於不能手術、不耐受手術、手術不成功者或手術的術前準備可以應用藥物治療。常用的藥物有二氮嗪、生長抑素類似物、鏈脲菌素、糖皮質激素等。該患者不接受手術治療，所以給予了內科藥物治療，選用了二氮嗪。
二氮嗪屬於噻嗪類藥物，是一種胰島β細胞鉀離子通道激動劑，能抑製β細胞內鈣離子的升高和胰島素的釋放，而且在周圍組織有升高血糖的作用，常用劑量為150～600 mg/d，口服，量大時可以引起鈉水瀦留和多毛等副作用。
2﹒低血糖症的緊急處理
患者住院過程中因饑餓試驗誘發了低血糖發作，當時血糖1.8mmol/L，在靜脈采血測定了胰島素和C肽後進行了緊急處理。立即靜脈注射了50%葡萄糖注射液60ml，同時靜脈滴注了10%的葡萄糖注射液，患者血糖15分鍾後升至7.8mmol/L。
3﹒保肝、降壓、降脂治療
患者同時存在高血壓、高脂血症和肝功能損傷，所以也進行了相應的治療。因為鈣離子拮抗劑和噻嗪類利尿劑不僅可以降壓，還可以抑製胰島素分泌，而ACEI和ARB類藥物可能具有胰島素增敏作用，患者有胰島素瘤，所以選用了前兩者。另外，氫氯噻嗪還可以減輕二氮嗪引起的水鈉瀦留的副作用。但長期應用應注意電解質紊亂。
