手術能夠去除原發癌灶、清掃轉移淋巴結或可能被癌累及的軟組織，是胃腸道惡性腫瘤的主要治療手段。對腫瘤可根治性切除的患者，營養支持療法可輔助患者度過圍手術期，保障抗癌治療(手術和放化療)的順利實施，從而達到近期和遠期獲益。對腫瘤無法手術切除的患者，非手術治療常喪失對癌腫的有效控製，此時姑息性營養支持僅能延緩荷癌患者的生命，改善其生存質量。
1 營養不良及其發生率
營養不良是指營養物質的全麵缺乏，以致能量不足，不能維持機體正常代謝而造成的一種全身性消耗性疾病。惡性腫瘤發生營養不良的概率很高(約40%～80%)，其中胃腸道腫瘤最高(胃癌約65%～80%、結直腸癌約30%～60%)。胃腸道惡性腫瘤發生營養不良的原因主要有三個方麵：①高代謝的腫瘤細胞不斷消耗人體的營養成分，以達成自身的無限增殖，如糖酵解代謝增強、蛋白質和脂肪分解加快等。②癌腫影響消化道，導致進食減少，甚至梗阻，嚴重影響營養成分的攝入。③放化療的消化係統毒性反應常引起或加重營養不良。當前，我國胃腸道惡性腫瘤的早期診斷率較低，絕大部分為進展期。從癌的演變過程來看，進展期癌腫對機體的消耗已較長時間存在，並隱性進展，出現消化道梗阻後，常表現為機體脂肪和肌肉蛋白的進行性消耗。
2 營養支持療法的近期效果
營養不良使機體對化療藥物的吸收、分布、代謝和排泄均產生障礙，抗癌治療的效果明顯降低，且易出現化療藥物的毒副作用，機體的耐受性下降。中-重度營養不良顯著增加胃腸道手術嚴重並發症的發生率，如腹腔感染性並發症(IAIC)和多器官功能障礙綜合征(MODS)等重度營養不良，甚至可造成病死率升高，圍手術期營養支持療法能顯著降低手術的並發症和病死率。因此，美國腸外腸內營養學會(ASPEN)抗癌指南推薦：術前對中-重度營養不良的惡性腫瘤患者行1～2周的限期營養支持療法。術前2～4個周期(約6～12周)新輔助化療(NAC)常加重營養不良，增加手術並發症和病死率，甚至因嚴重的營養不良失去手術機會。在這種情況下，營養支持療法可保障NAC和手術的順利實施，這方麵也越來越受到臨床研究重視。由此可見，對中-重度營養不良的胃腸道惡性腫瘤患者，圍手術期營養支持療法非常必要，可使患者達到近期獲益。
3 營養支持療法的遠期效果
對惡性腫瘤患者，臨床上最重視的是無複發生存(RFS)、無進展生存(PFS)、無疾病生存(DFS)和總體生存時間(OS)。NAC能得到許多專家共識和指南推薦，最根本的原因就在於其對RFS和OS顯著延長。營養支持療法也隻有能提高或無損惡性腫瘤患者的遠期生存，才具有臨床“生命力”。
理論上，營養支持有促進腫瘤生長的可能，似乎不利於患者的遠期生存，但至今臨床研究仍未能證實。Fujiya等的一項大樣本臨床研究顯示，IAIC(如吻合口瘺和腹腔感染等)能顯著縮短胃癌患者的RFS和OS，是獨立的風險因素。由於無法行前瞻性設計，該研究采用了匹配性的統計處理，去除臨床基線偏倚，結果的可信度等同於前瞻性隨機對照研究，且更接近臨床。該研究表明，犧牲胃腸道惡性腫瘤患者的近期利益(如手術並發症增多)難以換取生存時間的延長。Thomas等【11】發現，限製荷癌小鼠的營養攝入，並不能延長其壽命，也不能延緩癌的生長。這意味著，對中-重度營養不良的胃腸道惡性腫瘤患者，不行營養支持並不能使患者遠期生存獲益。Bossola等發現，聯合化療的營養支持並不會引起腫瘤的生長，表明在術前有效NAC的情況下不必顧慮營養支持對胃腸道惡性腫瘤患者遠期生存的不利影響。此外，營養支持療法還可改善免疫功能，提高對化療的反應性和依從性，保障抗癌治療的順利實施。由此可見，圍手術期營養支持療法的綜合效應均指向其對胃腸道惡性腫瘤患者的遠期收益。因此，指南推薦：惡性腫瘤不應影響患者接受營養支持的抉擇，中-重度營養不良患者行圍手術期營養支持是必要且有益的。目前，對營養良好的患者，是否行營養支持仍有爭議，對中-重度營養不良的手術患者行營養支持療法則不存在爭議。
4 營養支持療法策略的轉變
營養支持主要是針對營養不良，在抗癌治療過程中起輔助治療作用【3,5】。在NAC未取得臨床共識之前，由於擔心術前癌腫未得到有效控製，常采用限期營養支持療法【6】。此時，營養支持應在保證充足能量供給的基礎上，盡可能的補充營養代謝底物(如蛋白質、礦物質和維生素等)，以利於度過手術應激，術後盡快進入合成代謝【7】。過度的營養支持可造成人為的延誤手術，不利於患者的遠期生存【1-3】。新近指南推薦【1-2】：對部分進展期胃腸道惡性腫瘤患者采用術前NAC、根治性手術以及術後輔助化療的圍手術期序貫性治療方案。由於化療藥物和手術的多重打擊，營養不良的患者很難完成這種治療規程，達不到遠期生存受益。此時，營養支持療法的策略也發生了轉變。在術前NAC期間(約6～12周)，應動態評估患者的營養狀況，及早糾正營養不良，以保障抗癌治療的有效實施【1,7,10】。
5 營養風險的篩查和動態評估
目前，臨床常用的營養風險篩查(NRS2002)量表和患者主觀全麵評定(PG-SGA)量表，已在腫瘤患者營養評估中被證實靈敏性好、特異性高，成為腫瘤患者營養評估的主體【7】。NRS2002適用於住院患者的營養風險篩查，有助於術前營養支持的抉擇，如NRS2003≥3分表示存在營養風險，需營養幹預。PG-SGA是專為腫瘤患者設計的，評分標準包括患者自我評估和醫務人員評估部分，因簡便、易行，臨床應用廣泛。其定性評價可判斷中度(2～8分)和重度(≥9分)營養不良，較體重和體重指數(BMI)的評價標準更為全麵。定量評價有助於指導抗癌治療過程中的營養幹預，如評分4～8分者需要營養幹預和對症治療，≥9分者則急需改善症狀的治療和營養支持。腫瘤患者營養不良篩查工具(MSTC)為一種新的篩查工具，具有良好的推廣價值。但目前尚未明確其用於界定有無營養不良風險及營養不良輕重程度的分界值，因而其應用還需進一步研究和驗證.
