淋巴水腫是乳腺癌術後的常見並發症，但外科幹預措施應用並不廣泛，且僅作為重症淋巴水腫的治療手段，因此臨床上常使用保守幹預措施。那麼，最佳保守幹預措施是什麼?近期，荷蘭癌症研究所理療科的臨診流行病學家Martijn M Stuiver副教授發表在《BMJ》雜誌上的一項研究對此進行了綜述。
淋巴水腫是聯合或不聯合癌症輔助治療的乳腺癌手術的常見並發症。腋窩淋巴結清掃術後，常發生因淋巴係統損傷而造成流體聚集。腫脹常發生在手臂，但可累及胸部或背部，並造成疼痛、功能障礙和體像障礙。
近1/5女性乳腺癌幸存者在確診或手術後的2年發生淋巴水腫，且發生率逐年增加。近年來，前哨淋巴結活檢已經作為標準方法進行實施，並普遍降低了淋巴水腫發生率。這意味著，淋巴結臨床陽性的女性可進行高風險的腋窩淋巴結清掃術，但是其他女性可不使用該方法。
淋巴水腫雖然可以管理，並可能預防，但不能完全治愈。圖1和表1列出了臨床實踐中常用的預防和治療淋巴水腫的非手術策略(這些策略常同時使用)。本文討論了乳腺癌治療後，這些策略有效性的不確定性。
減充血淋巴療法為淋巴水腫治療的基礎。該治療分為兩個階段：持續2~4周的降低期以降低淋巴水腫，之後是維持期防止複發。治療由人工淋巴引流、加壓捆綁、運動、降低期教育、維持期穿戴緊身服裝組成。臨床中，這些減充血淋巴療法各階段的治療組合差異很大。這些療法常一起使用，但是其相對有效性存在不確定性。
不確定性的證據是什麼?
3項Cochrane係統回顧檢測了保守幹預措施預防或治療乳腺癌術後淋巴水腫的有效性。由於試驗樣本量小，並具有矛盾的結果，因此這些係統回顧缺乏強烈證據。此外，應該單獨評估一些幹預的有效性(如襪子的壓縮等級、人工淋巴引流的頻率)，並且不同類型的幹預措施應相輔相成(如加壓和運動)。
預防
最小化發生淋巴水腫風險的連續治療包括教育、監測、早期幹預、運動、人工淋巴引流、通過捆綁或彈力襪進行加壓治療。2015年進行的Cochrane係統回顧(納入了10項隨機對照試驗，包括1205例患者)評估了這些方法單獨使用或聯合使用在預防淋巴水腫中的有效性，並與不幹預或每種幹預措施進行了對比。該係統回顧納入的研究是異質性的，一些研究缺乏檢測淋巴水腫是否已被預防的效力。隻有進行兩項等效性研究(358例患者)的Meta分析來確定漸進抗阻運動訓練的安全性是可行的。中等質量證據表明，與不鍛煉相比，漸進抗阻運動訓練不會增加淋巴水腫風險，甚至可以降低該風險(相對風險，0.58;95% CI，0.30~1.13;P=0.11)。
研究的樣本量小，以及存在臨床和統計學異質性，意味著對臨床實踐提供建議的證據不充分。此外，這些幹預措施會對患者造成不適或產生依賴，並有較高的成本。
治療
2004年進行的一項Cochrane係統回顧(3項隨機對照試驗，150例患者)評估了諸如人工淋巴引流、按摩、捆綁、壓縮套筒等物理治療，在降低或控製肢端淋巴水腫上的有效性。試驗納入了不同的治療組合，但是試驗樣本量太小以至於不能得出明確結論。
2015年進行的一項Cochrane係統回顧(6項隨機對照試驗，208例患者)評估了與其他療法單獨使用相比，人工淋巴引流和其他療法組合在乳腺癌術後淋巴水腫治療上的有效性。研究結果表明，加壓捆綁的強化療程可降低淋巴水腫體積。1年的隨訪結果表明，使用彈力襪的患者，一直保持了肢端淋巴水腫體積的降低。當與加壓捆綁聯合使用時，人工淋巴引流會帶來額外獲益(手臂淋巴水腫體積降低的平均差，7%;95% CI，1.75~12.47;P=0.009)。兩項研究的個體患者數據的組合分析表明，該獲益在輕度至中度淋巴水腫的患者亞組中出現。但是，試驗樣本量小，參與者人數範圍從24例~45例，並且較寬的可信區間造成了結果的不確定性。試驗未提供不良反應、患者偏好和幹預措施成本的信息。兩項係統回顧的作者都得出結論，需要良好設計的大型隨機試驗來提供清晰的建議。
正在進行的研究可能提供相關證據嗎?
正在進行的研究可以提供進一步證據，尤其是亞臨床淋巴水腫早期幹預預防臨床淋巴水腫的有效性。進一步的研究可評估人工淋巴引流在預防和治療上的附加價值，以及淋巴水腫治療的最佳加壓策略。Martijn M Stuiver在2017年2月檢索了世界衛生組織臨床試驗注冊，檢索內容為乳腺癌相關淋巴水腫的預防和治療的研究。
Martijn M Stuiver鑒別出5項試驗預防淋巴水腫。兩項研究調查了抗阻運動和物理治療與常規治療相比的有效性。剩下的研究是否已經開始是未知的。
Martijn M Stuiver鑒別出16項正在進行的關於乳腺癌相關淋巴水腫的研究，其中的3項檢測了人工淋巴引流與不同形式加壓治療或不同運動方式相比的附加有效性，也研究了激光治療、瑜伽或中醫(針灸)的有效性。雖然一些研究具有大型的目標樣本量，但是其中的9項研究的目標樣本量<50，從而限製了結果的可靠性。
自從上述Cochrane回顧發表以來，也發表過額外的相關研究。這些新研究和正在進行的研究的預期結果，都強調了將來更新現有係統回顧的重要性。
針對該不確定性我們可以做什麼?
對於希望改變淋巴水腫風險因素的患者，如高BMI和靜止不動的患者，我們應該對他們進行教育和提供幫助。有關其他防範行為的證據不充分，如避免在手術側的手臂抽血和注射，但是這些防範行為具有優點，尤其是具有較高淋巴水腫風險的個體。
直到現在，淋巴水腫和具有淋巴水腫風險患者中，抗阻運動安全性的結論尚存矛盾。現有證據表明，抗阻運動不會增加淋巴水腫風險，對於已有淋巴水腫的患者，抗阻運動是安全和獲益的。應鼓勵乳腺癌存活者定期進行該項幹預。
美國國家淋巴水腫網發布的專家共識指南建議，患者應該監測早期症狀，如腫脹、感覺沉重或皮膚緊張，如果症狀不消退，應谘詢專家。
一旦發生症狀，推薦專業的淋巴水腫專家進行及時治療。與國際最佳實踐建議一致，治療應至少包括加壓治療和鍛煉。初始治療後，應使用彈力襪來預防腫脹的發生。考慮到疾病的長期本質，對疾病的教育和優化自我管理實踐將成為治療的組成部分
原始出處：
Martijn M Stuiver.Which are the best conservative interventions for lymphoedema after breast cancer surgery?BMJ 2017; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j2330 (Published 01 June 2017)
