1.發病率：

2015年美國新發膀胱癌74,000例，其中75%為非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)。膀胱癌男女發病比例為3:1，發病率在男性惡性實體腫瘤中居第4位。

2.病因學：

危險因素：吸煙、職業暴露於致癌物、其他腫瘤化療、Lynch綜合征、感染、盆部外放療。

分子機製和遺傳學改變：GSTM-1、NAT-2、TP53、RB1、PTEN、FGFR3、PIK3CA、RAS等基因突變、9p雜合性缺失、p16表達缺失、CDKN2A純合性缺失。

3.分期分級：

推薦使用2004年WHO/國際泌尿病理協會(ISUP)分級係統對NMIBC進行分級，分為增生(扁平和乳頭樣)、反應性不典型增生、意義不確定的不典型增生、尿路上皮異型增生、尿路上皮原位癌、尿路上皮乳頭狀瘤、非肌層浸潤性低級別乳頭狀尿路上皮癌、非肌層浸潤性高級別乳頭狀尿路上皮癌。

4.對NMIBC的風險分層係統：

低危：具備下列條件之一：單發直徑≤3cm的低級別腫瘤;低度惡性乳頭狀尿路上皮癌

中危：具備下列條件之一：術後1年複發的低級別Ta期腫瘤;單發直徑>3cm的低級別腫瘤;多灶性低級別Ta期腫瘤;≤3cm高級別Ta期腫瘤;低級別T1期腫瘤。

高危：高級別T1期腫瘤;複發性高級別Ta期腫瘤;直徑>3cm或多發的高級別Ta期腫瘤;原位癌;BCG治療失敗的高級別腫瘤;變異型膀胱癌;腫瘤伴血管淋巴浸潤;高級別腫瘤累及前列腺部尿道。

5.診斷：

在經尿道切除腫瘤時，應進行徹底的尿道及膀胱鏡檢查，明確腫瘤大小、位置、形態、數目及周圍粘膜的異常。在技術可行時，應該切除全部肉眼可見腫瘤。要評估上尿路情況。對於有NMIBC病史、膀胱鏡檢查正常但細胞學陽性的患者，應考慮進行前列腺部尿道活檢和上尿路影像，並使用增益膀胱鏡技術如藍光膀胱鏡、輸尿管鏡或膀胱隨機活檢。

6.變異型膀胱癌：

變異型膀胱癌, 包括微乳頭狀癌、巢狀癌、漿細胞樣癌、神經內分泌癌、肉瘤樣癌，還要關注是否存在廣泛的鱗狀或腺樣分化，以及是否有血管淋巴浸潤。變異型膀胱癌患者如果考慮保留膀胱治療，應在初次TURBT術後4-6周進行二次電切。

由於變異型膀胱癌分期往往較高，應考慮進行膀胱根治性切除術。

7.確診膀胱癌後的尿液標誌：

NMIBC的隨訪中，不應以尿路上皮生物標誌物代替膀胱鏡檢查。

低危膀胱癌如果膀胱鏡檢查正常，隨訪期間不應常規使用尿液生物標誌物。

NMIBC患者，可以使用生物標記物如FISH評估膀胱內灌注BCG的反應。

8.二次電切的時機、方法、目標、適應症：

NMIBC患者初次電切不徹底，技術可行時應該進行二次電切或內鏡下處理殘餘腫瘤。

高危、高級別Ta期腫瘤，應該在初次電切後6周內進行二次電切。

T1期腫瘤應該在初次電切後6周內進行二次電切，並要求切除深度達膀胱肌層。

9.膀胱內治療：BCG維持灌注、化療/BCG聯合：

低危、中危膀胱癌，術後24小時內給予單次膀胱內化療(絲裂黴素C或表柔比星)。疑有膀胱穿孔術後不予以即刻灌注。

低危患者，不需要持續膀胱灌注。

中危患者，術後應進行為期6周的膀胱內化療或免疫治療。

高危患者並發現CIS、高級別T1、高危Ta腫瘤時，術後應進行為期6周的BCG誘導治療。

中危患者如果對膀胱內誘導化療反應良好，應該持續灌注。

中危患者如對於BCG誘導反應良好，能耐受的情況下，應該維持BCG灌注1年。

高危患者如果對於BCG誘導反應良好，能耐受的情況下，應該維持BCG灌注3年

10.BCG灌注後複發和挽救性治療：

中危、高危患者，如果膀胱灌注後腫瘤持續存在、複發或細胞學陽性，應該在更換其他膀胱內灌注藥物前進行前列腺部尿道活檢以及上尿路檢查。

中高危患者在BCG誘導後腫瘤持續存在，或複發Ta期腫瘤，或CIS，應該進行第二周期的BCG灌注。

在一個周期BCG治療後出現高級別T1期腫瘤，如果適合手術，應行膀胱根治性切除。

對於不能耐受BCG灌注的患者，或者在2個周期BCG誘導灌注、誘導灌注+維持灌注的6個月內出現高級別腫瘤複發或原位癌，不應繼續進行BCG灌注。

中、高危NMIBC腫瘤持續存在或複發，進行兩個周期的BCG誘導後，如果患者不願或者不適合做膀胱根治性切除，建議納入臨床試驗，沒有臨床試驗入組時進行膀胱內化療。

11.NMIBC行膀胱根治性切除：

Ta期低、中危膀胱癌不應行膀胱根治性切除，除非保留膀胱治療失敗。

高危患者，持續存在高級別T1期腫瘤，或T1期腫瘤合並CIS、血管淋巴浸潤或變異型膀胱癌，如果適合手術，建議行膀胱根治性切除。

高危患者，經過兩個周期的BCG或BCG持續灌注1年後，腫瘤持續存在或複發，建議行膀胱根治性切除。

12.增強膀胱鏡檢查：

NMIBC患者，條件具備時在TURBT時可以進行藍光膀胱鏡或窄帶成像檢查，能增加腫瘤檢出率，降低疾病複發。

13.隨訪策略：

NMIBC初次治療後，術後3-4個月進行第一次膀胱鏡檢查。

低危患者如果首次膀胱鏡檢查無複發，6-9個月後再進行第二次膀胱鏡檢查。然後每年進行一次。5年內無複發者，由醫生和患者商討隨訪方案。

有低危NMIBC病史的無症狀患者，不常規檢查上尿路影像。

有低級別Ta期和亞厘米級別乳頭狀腫物病史患者，醫生可以進行電灼，不必在麻醉下切除。

中危患者，如果首次複查膀胱鏡無複發，2年之內每3-6個月複查膀胱鏡，第3-4年每6-12個月複查膀胱鏡，然後每年複查一次。

高危患者首次複查膀胱鏡無複發，前2年內每3-4月複查，第3-4年每6月複查，然後每年複查。

中高危患者，每1-2年應行上尿路影像學檢查。