放療技術
鼻腔NK/T細胞淋巴瘤常見局部壞死伴黏膜下病變侵犯，易累及鼻咽、副鼻竇、軟硬齶等周圍結構。合理的放療靶區應該是包括受累的整個區域和可能累及的鄰近器官，即采用擴大受累野，而不是僅僅照射部分結構或采用小野放療。從不同放療中心報道的治療結果可以看出，小野放療（原發灶+約2 cm邊界）的局部複發率達40%～50%，而擴大受累野放療的複發率多低於10%，兩者差異非常明顯。
在我科，靶區範圍是基於患者病變範圍的受累擴大野，目的在於取得良好局部控製率，同時減少對正常組織的不必要照射。
具體原則如下：若病變局限於鼻腔前中部，靶區範圍包括雙側鼻腔、患側上頜竇及雙側前組篩竇；若病變累及皮膚或副鼻竇，靶區相應擴大並包括該區域；若腫瘤鄰近後鼻孔，照射野應包括鼻咽；若腫瘤侵犯鼻咽，照射野應包括整個韋氏環；若頸部陰性則不行頸部預防照射，伴頸部淋巴結轉移者靶區包括雙側全頸。
我們既往的回顧性分析已表明，這種靶區設計原則是合理的，遠期局部複發率為5%～8%。相對於傳統二維照射技術或三維適形技術，調強放療（IMRT）技術能達到高劑量分布與靶區形狀的高度適形，邊緣劑量更銳利，從而能顯著減低靶區周圍如腮腺、視神經、腦幹等正常組織的照射劑量，並明顯提高靶區劑量覆蓋度。我們首次報道的應用IMRT治療局限期鼻腔NK/T細胞淋巴瘤的研究結果顯示，2年局部區域控製率達93%，同時IMRT較常規放療技術顯著減低周圍正常組織受量，腮腺平均劑量能降到14～15 Gy，有利於減輕口幹等嚴重不良反應。目前多數中心采用的放療劑量約為50 Gy，大宗回顧性研究報道，≥50 Gy照射劑量能取得較佳局部控製率，而＜45 Gy的劑量與高局部複發率有關。
複查隨訪
鼻腔NK/T細胞淋巴瘤治療後的複發多發生於治療後的3年內，定期門診複查有利於早期發現複發病變。
通常在整個治療結束1個月後，建議進行首次門診複查，以後每3個月1次，2年以後減少到每6個月1次，5年以後減少為每年1次。
複查的內容包括醫生問診、體格檢查、血液化驗、內窺鏡檢查或頭頸磁共振成像（MRI）及胸腹盆CT等。
靶區定義
鼻腔NK/T細胞淋巴瘤放療采用受累擴大野照射。ⅠE期患者不必接受頸部淋巴引流區預防照射。現就ⅠE期各種情況下的靶區定義舉例說明如下。
病例1 原發鼻腔NK/T細胞淋巴瘤（ⅠEB期，廣泛型，侵犯鼻咽）
患者女性，45歲，因“右鼻塞5月，發熱1月餘”就診，CT示右側鼻腔外側壁呈廣泛結節性腫物，腫物向後侵及鼻咽頂壁、右側壁（如圖1箭頭所示）。會診外院病理切片證實為鼻腔NK/T細胞淋巴瘤。首先予以放療，靶區見圖1和圖2。放療後進一步進行了化療。圖1為上頜竇中平麵靶區，包括雙側鼻腔、患側上頜竇和鼻咽[藍色實線區域為臨床靶體積（CTV）]；圖2為靶區矢狀麵（藍色實線區域為CTV），下界為舌骨水平，包全韋氏環。
病例2 原發鼻腔NK/T細胞淋巴瘤（ⅠEA期，局限型，但病變達後鼻孔）
患者男性，55歲，因“雙鼻塞伴血涕3月餘”就診，鼻腔MRI示雙側鼻腔內不規則腫物達後鼻孔，大小約為3 cm×4 cm×5 cm，邊界不清，T1加權像（T1W1）呈等信號，T2加權像（T2W1）和脂肪抑製像（SPIR）呈中高信號，增強掃描呈不均勻中等強化。進一步雙側鼻腔腫物活檢證實為NK/T細胞淋巴瘤。予以單純放療，靶區見圖4和圖5。圖3中T1W1示雙側鼻腔病變，後界達後鼻孔（如箭頭所示）；圖4為上頜竇中平麵靶區，包括雙側鼻腔、雙側上頜竇和鼻咽（藍色實線區域為CTV）；圖5為靶區矢狀麵（藍色實線區域為CTV），下界為硬齶水平，包全鼻咽。
病例3 原發鼻腔NK/T細胞淋巴瘤（ⅠEA期，局限型）
患者男性，41歲，以“右鼻塞4月，血涕2月”就診，MRI示右側鼻腔前部局限性病變，活檢後病理證實為NK/T細胞淋巴瘤。予以單純放療，靶區見圖7和圖8。圖6中MRI圖像（T2W1/SPIR）提示患者右側鼻腔前部的局限性病變（如箭頭所示）；圖7為眼球中平麵靶區（CTV），包括整個篩竇（綠色實線區域為CTV）；圖8為上頜竇中平麵的靶區（CTV），包括雙側鼻腔和患側上頜竇（綠色實線區域為CTV）。 [3720701]
欄目特約主任編委
中華醫學會放射腫瘤學分會主任委員
李曄雄
欄目特約執行編委
中國醫學科學院腫瘤醫院
王維虎
■下期預告
早期黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的放療規範和靶區定義
(接《“探秘”