病例簡介
患者男性， 48歲，因“咽部NK/T細胞淋巴瘤放化療後7年餘，升結腸轉移切除術後3年餘，便血11個月以上”入院。
既往史及治療史
2005年 患者出現咽部不適，入院診斷為“韋氏環NK/T細胞淋巴瘤IEA期”。行放療4100 cGy/21f及CHOP方案化療4次後，病變完全緩解。此後規律複查未見複發轉移。
2009年 患者反複出現便血，腸鏡示一長約3 cm大潰瘍及散在多發潰瘍。遂行根治性右半結腸切除，術後病理檢查結果為腸道結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤（WHO，侵襲性），侵及漿膜，淋巴結未累及。術後4個月共行LVP（左旋門冬酰胺酶10000 U d1~5+長春新堿 2 mg d1 +潑尼鬆 45 mg d1~5，q3w）方案化療6次。
2011年8月 患者再次出現鮮血便，腸鏡示數個小潰瘍，活檢證實為“NK/T細胞淋巴瘤”，全身正電子發射體層攝影（PET-CT）及骨髓檢查未見異常。
2011年9月 行GLIDE方案化療1個療程（吉西他濱 1600 mg d1；左旋門冬酰胺酶10000 U d4、6、8、10、12；異環磷酰胺 1500 mg d1~3；地塞米鬆 20 mg d1~4；依托泊苷150 mg d1~3），第2~5周期因門冬酰胺酶過敏未使用此藥。化療後未再有便血， 化療2周期後複查腸鏡，病灶完全緩解，5個周期後擬行自體造血幹細胞移植。
2012年4月 複查腸鏡，再次發現“距肛68~20 cm見4處0.2~0.3 cm灶性充血糜爛”，活檢證實為淋巴瘤複發，患者停止化療及中藥等治療。6月，反複出現發熱，體溫最高40℃，間斷出現黑便，遂就診。
入院檢查及診斷
鼻咽纖維鏡未見新生物；胸部CT未見異常；腹部CT示胃底部及胃竇部胃壁節段性對稱均勻增厚，左半橫結腸及結腸肝區腸壁對稱性增厚，近段結腸輕度擴張，周圍係膜根部淋巴結輕度腫大；腸鏡示距肛50 cm至吻合口可見散在分布約0.4~1 cm不規則地圖樣潰瘍，周圍黏膜充血腫脹；餘所見直腸和結腸黏膜光滑（見圖）；骨髓穿刺及活檢未見淋巴瘤累及。
治療經過
2012年7月 計劃行TP+培門冬酶方案化療（紫杉醇270 mg d1+順鉑50 mg d1、40 mg d2~3+培門冬酶3750 IU im d1），在化療第2天出現明顯便血，共約300 ml，血色素降至110 g/L。停用化療藥物，給予生長抑素、禁食、補液等對症處理，患者消化道出血逐漸停止。行膠囊內鏡檢查排除食道、胃和小腸病變後考慮目前腫瘤範圍尚局限。
2012年8月 胃腸外科全麻下行“結腸次全切除、腸粘連鬆解、回腸造瘺術”。術中可見距升結腸吻合口20 cm處多個大小介於1~2 cm的潰瘍，邊緣不齊，深達肌層。術後病理檢查結果為腸道多發結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤，淋巴結未見累及（Lugano分期I 2期）。
2012年9月 開始行TP+培門冬酶方案化療（方案同前），現已順利完成3周期，計劃再行1~2周期後進行自體幹細胞移植。
MDT討論薈萃
ENKTL簡述
結外鼻型NK/T細胞淋巴瘤（ENKTL）是一種特殊類型的非霍奇金淋巴瘤，發病率在西方國家低於1%，而在我國較高，在T細胞淋巴瘤中發病率占第2位。
上呼吸道是最常見的始發部位，其他常見累及部位還有消化道、皮膚、睾丸、中樞神經係統等。
此例患者在原發咽部韋氏環治愈後，反複出現腸道的累及，這種情況在ENKTL的自然病程中並不少見。
ENKTL的放化療
ENKTL的最佳治療模式仍在探索中，CHOP類似的化療方案被認為療效不甚理想，非蒽環類藥物如左旋門冬酰胺酶（L-asp）、足葉乙甙（VP-16）、吉西他濱（Gem）、糖皮質激素、異環磷酰胺（IFO）、順鉑（DDP）等藥物，在目前越來越多地得到應用。
放療療效確實在局部腫瘤的治療中有非常重要的地位。對於上呼吸道的ENKTL，放療及非蒽環類藥物化療的聯合使用是2012年美國國立綜合癌症網絡（NCCN）推薦的治療模式。
ENKTL化療方案分析
左旋門冬酰胺酶（L-asp）是目前治療ENKTL藥物中，單藥有效率最高的藥物之一，在一線和二線治療中被廣泛應用。但是，此藥引起的過敏反應概率較高，常常影響了藥物的使用。培門冬酶是聚乙二醇與天冬酰胺酶的共價結合物，明顯降低了L-asp的免疫原性，使發生過敏反應的概率降低，並具有更長的半衰期，在L-asp過敏的患者中可謹慎使用。
本例患者先後應用3種含門冬酰胺酶的化療方案都取得了較好效果，在發生L-asp過敏後換用培門冬酶耐受情況良好。
多學科治療ENKTL
發生於腸道的ENK-
TL具有穿孔出血等並發症發生率高、多病灶、一般狀況差、進展快、預後差的特點，並且因腸道部位使得放療的使用受限，目前沒有標準治療，在絕大部分回顧性研究中，患者的生存期都非常短。
我院既往10年的回顧性資料顯示，ENKTL患者的中位生存時間僅2個多月，隻有極少數疾病分期早並且在發生穿孔前進行手術切除的患者，預後相對較好。
本例患者在發生腸道累及後，生存期已達3年以上，並且目前可以處於無瘤狀態，這可以說是非常罕見的。這種治療結果是合理地、綜合地使用手術、化療的方法所取得的成果。
總結
最佳治療方案ENKTL的最佳治療方案還需要進一步探索，目前選擇非蒽環類藥物的化療是主要趨勢。
胃腸道NK/T細胞淋巴瘤的早期症狀缺乏特征性，早期誤診率高，後期發生出血、穿孔或全身進展後生存期極短。
治療亮點 本例患者的治療亮點在於基於消化內科、病理、腫瘤、血液內科、胃腸外科及核醫學科等多學科的協助，在病變相對早期就明確診斷，並且在合適的時間接受手術和化療等一係列治療取得了比較滿意的治療效果，值得思考借鑒。
