2017年3月4日下午，在POST ASCO GI會議下午的“結直腸癌專場”，中山大學附屬第六醫院主任鄧豔紅教授就目前直腸癌治療的挑戰進行了專題報告，報告中介紹了目前中國直腸癌的概況和特征，早期及局部進展期直腸癌目前的治療策略和今後探索的方向。

直腸癌概況

結直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，2015年中國結直腸癌的新發病例數達到37.6萬例，占全球結直腸癌新發病例的20%，而且仍有上升的勢頭。與西方國家相比，我國直腸癌發病率有其自身特點，主要可以概括為“三高一低”：直腸癌發病率高，低位直腸癌發病率高，青年人(≤30歲)發病率高，而早診率低。

早期直腸癌治療:手術創傷對比功能保護

通過今年ASCO GI會議上展示的一個病例，鄧豔紅教授點評了目前美國國立綜合癌症(NCCN)指南(v2.2017)對於早期直腸癌的治療選擇：對於T1-2，N0的早期直腸癌患者，初始治療可選擇經肛門切除或經腹部手術。

局部切除術(LE)和全直腸係膜切除術(TME)究竟孰優孰劣?

TME並發症情況如下：院內死亡率1%~5%、吻合口漏12%、會陰傷口感染37%，30天內二次返院率20%、腸梗阻/疝15%、小便困難39%、性功能障礙29-45%，排便問題38%、永久性造口30%。局部切除後再進行TME也麵臨困難，因為局部切除會損壞係膜平麵，尤其是位於前壁的腫瘤。而且對於極低位的患者則喪失了保留括約肌的機會。

對於早期直腸癌，局部切除術後行放化療的相關研究較少。目前較為有代表性的是CALGB 8984試驗(前瞻性Ⅱ期)，該研究是在既往術後單純放療研究發現T1 局部切除手術後放療並未增加局控獲益的基礎上， 觀察T2患者術後輔助治療是否獲益。 該研究共有110名患者入組， 其中59例T1 患者僅行局部切除， 51 名T2患者局部切除聯合輔助放化療， 通過10年隨訪發現兩組局部複發率分別為8%和1 8%、遠處轉移率為5%和12%、 DFS為75%和64%、 OS為84%和66%。 該試驗提示局部切除術後聯合輔助放化療， 對T2的腫瘤仍有較高的局部複發率，並影響生存。

結合前麵的論述，目前對於早期直腸癌局部切除術後選擇單純放療或放化療均沒有顯示獲益， 因此還需要尋找更合適的治療模式。

那LE前進行放化療又會怎麼樣呢?這種策略的優點是治療劑量更足，縮小腫瘤降期甚至CR，腫瘤種植的可能性低，缺點是無法知道準確分期，而且治療後會導致傷口更難愈合。ACOSOG Z6041 研究曾經做出過探索，旨在評估 T3N0 期直腸癌患者接受新輔助化放療後行局部切除的轉歸，然而由於同步化放療的毒性作用，患者失去了接受局部切除的機會，該研究提前結束。隨訪4.2年的結果顯示，3級及以上並發症發生率：直腸痛 8%、出血4%、感染3%、尿儲留3%、大便失禁1%;永久性造口(3)%;pCR率50%;轉歸方麵：局部複發率7%，遠處轉移率7%。今年ASCO GI會議上國際Watch&Wait數據庫彙報了最新的數據更新，該數據庫納入了來自11個國家35家機構的802例早期直腸癌患者，其中679例獲得治療後cCR，其局部複發率為28%，3年無遠處轉移生存率為 92%。

局部進展期直腸癌治療

(1)術前治療的多樣性

局部進展期治療方式的選擇和優化是目前全球研究的熱點，目前在探索的治療模式有放療前(誘導化療)、放療後(鞏固化療)、放療同時(同步化療)和去放療(單純化療);藥物方案可有單藥、雙藥、三藥甚至聯合靶向治療。

(2)中期直腸癌術前治療的局限性

目前指南推薦4個月內接受放療(化療增敏)+手術的治療模式，後續予全量化療，但全量化療開始時間晚，遠處轉移率並沒有降低，而且放療顯著增加了肛門功能不良的發生率。

為此我們做出探索，開展了一項比較mFOLFOX6聯合或不聯合放療新輔助治療局部進展期直腸癌的多中心隨機對照臨床研究(FOWARC)，研究結果發表在《臨床腫瘤學雜誌》(J Clin Oncol)(IF20.982)。

FOWARC研究結果表明，與術前 5-FU 聯合放療相比，mFOLFOX6 聯合同期新輔助放療患者的pCR率高，單純mFOLFOX6 新輔助化療患者有相似顯著降期率，且毒性和術後並發症發生率低。

在此基礎上，我們進一步開展了單臂Ⅱ期臨床研究(FORTUNE)探索局部進展期直腸癌mFOLFOXIRI方案單純化療，以及FOTAC全新輔助隊列研究，請大家拭目以待。